FORM A Dan B Kosong [PDF]

Citation preview

Form A



LAPORAN BULANAN KETUA KELOMPOK DASAWISMA Bulan Tahun



: November : 2021



Nomor Regristrasi



: U01591



Alamat Kelompok Dasawisma : Kp. Sungai Begog



Nama



: ROSIDAH



RT



: 005



NIK



: 3172046012720004



RW



: 003



Nama Kelompok



: Mas Kumpay.003.005.001



Kelurahan



: Semper Timur



Kecamatan



: Cilincing



Kota Adm.



: Jakarta Utara



Dasawisma



I. PENDATAAN A Jumlah Rumah Yang di Data



19



Rumah



E Jumlah Warga Meninggal



0



Orang



B Jumlah Keluarga Yang di Data



25



Keluarga



F Jumlah Warga Pindah



0



Orang



C Jumlah Warga Yang di Data



97



Warga



G Jumlah Warga Pindahan



0



Orang



D Jumlah Bayi Lahir



0



Orang



II. PENGGERAKAN Menggerakan Partisipasi Warga dalam Pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK A Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila



√



B Kegiatan Gotong Royong



√



C Kegiatan Pangan



√



D Kegiatan Sandang



√



E Kegiatan Perumahann dan Tata Laksana Rumah Tangga



√



F Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan



√



G Kegiatan Kesehatan



√



H Kegiatan Pengembangan Kehidupan Koperasi



x



I



√



Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup



J Kegiatan Perencanaan Sehat



√



Mengetahui, Ketua RT 005 RW 003



Jakarta, 30 November 2021 Ketua Dasawisma,



( MAISIN )



( ROSIDAH )



Tembusan : Sekretaris Kelurahan



Form B



SURAT PERNYATAAN MUTLAK PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma : Nama



: ROSIDAH



NIK



: 3172046012720004



Tempat Penugasan



: RT. 005 RW. 003 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing. Kota Adm. Jakarta Utara



Alamat



: RT. 005 RW. 003 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing. Kota Adm. Jakarta Utara



No. Telp



: 089530319421



Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk : 1. Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasa Wisma 2. Foto Copy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A) 3. Transport untuk menghadiri rapat Jakarta, 30 November 2021 Mengetahui, Lurah Semper Timur



Yang bertanda tangan,



CAHYO HUDOYO. SE,M.AP



ROSIDAH



NIP. 1977082120006041004



NIK: 3172046012720004