14 0 110 KB
Lampiran 6
Nama : ...................................................................... Tanggal lahir / Umur : ...........................
Nomor RM :
Berat Badan : ................. kg
Tinggi Badan : .................... cm
Alamat : ............................................................................................................... Ruang / Poliklinik : ...............................
No. Telp.: .....................
DPJP : ..............................................
RPM : ..................................................................
RPD : ...........................................................................
Sedang hamil:……………………….…minggu
Sedang menyusui, anak umur …….……… bulan
Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : ............................................................................. Alergi : .............................................................................................................................................................
EDUKASI DAN KONSELING FARMASI Diisi oleh Apoteker yang memberikan Edukasi dan Konseling Farmasi : Tgl Jam
Resep
Nama & Paraf Apoteker
Problem
Materi Edukasi dan Konseling
Penjelasan Nama Obat Penjelasan Indikasi Obat Penjelasan Aturan Pakai Obat: o Dosis Obat & Frekuensi o Saat minum obat: Sebelum/bersama/sesudah makan o Rute (oral, sub lingual, topikal) o Lama Pemberian o Aturan lain (dikocok dulu, dikunyah, dihisap, diminum saat suapan pertama, dll) Penggunaan Obat Khusus: o Tetes atau Salep Mata o Suppositoria, Tablet Vagina o Inhalasi (MDI, DPI, Turbohaler, Swinghaler, Nebulizer, dll) o Injeksi s.c. (Insulin) Cara Penyimpanan Obat Bila Lupa Minum Obat Efek Samping Obat (ESO): o Pertolongan Pertama o Cara Mencegah ESO o Cara Meminimalisasi ESO Informasi Non Farmakologi: o Pantangan makanan/minuman o Perubahan gaya hidup mjd sehat Informasi Lain: ............................... ......................................................... Kontinuitas Asuhan Farmasi (Home Pharmacy Care):
BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS (Poliklinik/Rawat); RPD : Riwayat Penyakit Dahulu