Form Evaluasi Konsumsi Makanan [PDF]

Citation preview

Form evaluasi konsumsi makanan (diet) pasien (RSSA. FR.AG 2.2) RENCANA INTERVENSI GIZI KEBUTUHAN GIZI : Energi, Protein, Karbohidrat, Lemak



INTERVENSI GIZI (JENIS DIET)



Rencana Monitoring dan Evaluasi - Klinis - Asupan - Antropometri (status gizi)



Perubahan Diet



MONITORING DAN EVALUASI TANGGAL BB (Kg) Energi (Kkal) Protein (gram) Fisik/Klinis



Laboratorium



Lain-lain



Konseling :



9 – 05-2017



10-05-2017



FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal Periksa : …………….. NAMA :



L/P



Tanggal lahir : NO REGISTER : RUANG : DIAGNOSA PENYAKIT : ASSESSMENT/REASSESSMENT 1. ANTROPOMETRI



Umur : Berat badan : Tinggi badan :



2. BIOKIMIA



Hb : mg/dl Gula darah puasa : mg/dl Gula darah 2 jam pp : mg/dl Trigliserida : mg/dl Kolesterol total : mg/dl HDL : mg/dl LDL : mg/dl



3. FISIK/KLINIS



4. RIWAYAT GIZI



5. RIWAYAT PERSONAL



6. DIAGNOSA GIZI



Asupan Energi : kkal Protein : gram Karbohidrat : gram Lemak : gram



KESIMPULAN



FORM PERHITUNGAN TINGKAT KONSUMSI GIZI Nama : ……………………………………. NIM :…………………………………….. Prodi :…………………………………….. Nomer kasus : 1/2/3/4 No



Uraian/Jawaban



1.



2.



3.



FORM PERHITUNGAN TINGKAT KONSUMSI GIZI Nama : ……………………………………. NIM :…………………………………….. Prodi :…………………………………….. Nomer kasus : 1/2/3/4 No 1.



2.



3.



Uraian/Jawaban



DIHADAPAN SAUDARA ADA DATA HASIL ASUHAN GIZI LAKUKAN PERHITUNGAN DAN INTERPRETASI TINGKAT KONSUMSI GIZINYA !