![Form Hepatitis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-hepatitis-o64f8704544b30.jpg)
13 0 205 KB
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL TANGGAL REGISTRASI
:
NAMA
:
No Telp/HP
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
UMUR IBU
:
PEKERJAAN
: TIDAK BEKERJA
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINAN
:
/
: KAWIN
/
KODE SPECIMEN
CERAI HIDUP
Tahun
CERAI MATI
STATUS GPA
: GRAVIDA............
PARTUS..........
UMUR KEHAMILAN
: ..........................
Minggu
TAKSIRAN PERSALINAN
:
NAMA PUSKESMAS
:
1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang
BLM KAWIN
ABORTUS........... ALAMAT
:
................ Tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR :
1. SD
2. SMTP
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK 1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis :
Ya
Tidak Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya Urine berwarna gelap (seperti teh)
Mata /kuku/kulit kuning Gejala Lainnya
: : : :
2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?
Ya
Dimana :
Tidak
Kapan : - HBsAg - Anti HBs - Anti HBC - SGPT/ALT
Hasil : Hasil : Hasil : Hasil :
......... ......... ......... .........
/
/
- Anti Hbe - HBeAg - HBV DNA
Hasil : ........ Hasil : ........ Hasil : ........
3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?
orang
Tidak ada
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? (Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)
1x
9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?
2x
Ya
a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? b. Bila "tdk" langsung ke no. 10
3x
, Bila ya kapan :
Tidak
pasangan
10 Apakah pernah test HIV sebelumnya?
Ya
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? bila "tdk" langsung ke no. 11
Reaktif
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4
Ya
c. Bila ya, bagaimana hasilnya?
< 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV
Ya
11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir?
Ya
lainnya…………………
Dimana :
Tidak Non Reaktif
Dimana :
Tidak > 350 sel/ml
Kapan :
/
/
Tidak
/
/
Tidak
Tanggal....................................... PETUGAS PEWAWANCARA
( Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
4. Lainnya
NIP.
)
3. SMTA
4. PT
FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI…………………………………… TAHUN..........................
GEJALA NO
1
TGL REGISTRASI
NAMA
2
3
KODE SPESIMEN
4
UMUR PEKERJAAN ALAMAT (Th) (Ya/Tdk)
5
6
PEKERJAAN (1. PNS 2. PENDIDIKA Swasta 3. N ( 1. SD 2. Pedangan 4. SLTP 3. SLTP lainnya) 4. PT
7
8
STATUS GPA (GRAVIDA, PARTUS, ABORTUS)
UMUR KEHAMILAN SEKARANG (minggu)
TAKSIRAN PARTUS
10
11
12
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst…. Ket : 8
Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9
Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13
Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14
Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15
Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19
Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22
Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27
Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55
Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
PERNAH PUNYA GEJALA HEPATITIS (Ya/Tdk) 13
HASIL PEMERIKS
PERNAH TEST HEP B HBsAg
1
14
2
15
TEMPAT
16
WAKTU
17
R
NR
18
19
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI Anti HBs
Anti HBC
SGPT/ALT
Anti HBe
HBeAg
HBV DNA
(Titer IU/l)
R
NR
(W : < 32)
R
NR
R
NR
(IU/ml)
20
21
22
23
24
25
26
27
28
PERNAH TRANSFUSI DARAH ( Ya/Tdk)
29
PERNAH PUNYA MENJALANI PASANGAN SEKS HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk) (Ya/Tdk) 30
31
PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA/JARUM SUNTIK BERSAMA (Ya/Tdk) 32
STATUS IMUNISASI HEP B
BELUM PERNAH
1X
2X
3X
33
34
35
36
HUB DG PERNAH SERUMAH DG PENDERITA HEP B PENDERITA HEP SERUMAH B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) 37
38
PERNAH TEST HIV (Ya/Tdk)
39
HASIL TEST HIV
REAKTIF
40
HASIL PERIKSA CD4
NON REAKTIF
PERNAH PERIKSA CD4 (Ya/Tdk)
350sel/m l
41
42
43
44
PERNAH DPT ARV (Ya/Tdk)
45
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH MENDERITA GEJALA PMS dlm 1 bln terakhir (Ya/Tdk)
R
NR
46
47
48
HBsAg
Anti HBs SGPT/ALT (Titer IU/l) (W : < 32) 49
50
HBV DNA
Rekomendasi jika HBsAg Non Reaktif)
REKOMENDASI jika HBSAg Reaktif
Anti HBe
HBeAg
R
NR
R
NR
(IU/ml)
Periksa Anti HBs (Ya/Tdk)
Monitor
Terapi
51
52
53
54
55
56
57
58
TEMPAT PERSALINAN
59
FORM : 1 A (1)
PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN) TANGGAL & WAKTU BAYI TANGGAL DILAHIRKAN (JAM) IMUNISASI
TANGGAL TANGGAL (BAYI) IMUNISASI HB 0 (BAYI) HBIG DPT/HB1 (PUKUL) (PUKUL) (BAYI)
60
61
62
63
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB2 (BAYI)
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB3 (BAYI)
64
65
HASIL PEMERIKSAAN HBsAg
Anti HBs
R
NR
(Titer IU/l)
66
67
68
IMUNISASI IBU (Ya/Tdk)
KONSELING IBU(Ya/Tdk)
69
70
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Pengambil Spesimen
(………………………………………………………..)
KET
71
FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
GEJALA NO
TGL REGISTRASI
NAMA
KODE SPESIMEN
UMUR (Th)
ALAMAT
PEKERJAAN (Ya/Tdk)
PEKERJAAN (1. PNS 2. Swasta 3. Pedangan 4. lainnya)
PENDIDIKAN ( 1. SD 2. SLTP 3. SLTP 4. PT
STATUS GPA (GRAVIDA, PARTUS, ABORTUS)
UMUR KEHAMILAN SEKARANG (minggu)
TAKSIRAN PARTUS
10
11
12
PERNAH PUNYA GEJALA HEPATITIS (Ya/Tdk)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
5/12/2015
SURYA Z.
SURY.91.0421.HB.I-0901.003.001
23
SERDANG 4/5
YA
2
3
TDK
13
YUDI P.
YUDI.85.07.19.HB.K-0901.003.001
31
K.KOSONG 12/9
YA
2
3
YA
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH TEST HEP B HBsAg
1
14
2
15
TEMPAT
16
Anti HBs
Anti HBC
SGPT/ALT
Anti HBe
HBeAg
HBV DNA
PERNAH TRANSFUSI DARAH ( Ya/Tdk)
WAKTU
17
PKC. Kemayran
3/5/2015
PKC. Kemayran
3/5/2015
R
NR
(Titer IU/l)
R
NR
(W : < 32)
R
NR
R
NR
(IU/ml)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
PERNAH PUNYA MENJALANI HEMODIALISA PASANGAN SEKS LAIN ( Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA/JARUM SUNTIK BERSAMA (Ya/Tdk)
BELUM PERNAH
1X
2X
3X
34
35
36
HUB DG PERNAH PENDERITA SERUMAH DG HEP B PENDERITA HEP SERUMAH B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
29
30
31
32
33
TDK
TDK
TDK
TDK
V
TDK
37
TDK
TDK
TDK
TDK
V
YA
TDK
TDK
TDK
TDK
38
HASIL TEST HIV PERNAH TEST HIV NON (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF 39
40
350sel/m l
42
43
44
41
TDK
V 2
V
YA
TDK
V TIKA TRI W 3
K.KOSONG 12/9 TIKA.89.07.26.HB.B-0901.003.001
FARIDA H
FARI.84.04.14.HB.B-0901.003.002
5
ADAMI N.
ADAM.85.10.27.HB.B-0901.003.004
6
SARTIKA SARI
SART.84.03.01.HB.B-0901-003-005
YAYAH R.
YAYA.81.09.30.HB.B-0901.003.006
FITRIA
FITR.77.09.06.HB.B-0901.003.007
9
INDAH J.
INDA.90.07.12.HB.B-0901.003.008
10
HOIRIYAH
HOIR.83.11.20.HB.B-0901.003.009
4
YA
2
3
G1P0A0
18
10/4/2015
TDK
3
G1P0A0
15
11/5/2015
TDK
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
3
G3P1A1
12
11/22/2015
TDK
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
2
2
G1P0A0
21
9/25/2015
TDK
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
YA
2
3
G2P1A0
16
10/25/2015
TDK
PKC. KEMAYORAN
3/5/2015
KEMAYORAN 10/9
YA
2
3
G5P4A0
20
9/28/2015
TDK
PKC. KEMAYORAN
3/5/2015
CEMPAKA BARU 10/9
TDK
3
G2P1A0
18
10/22/2015
TDK
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
SUMUR BATU 17/2
TDK
1
G4P2A1
24
8/30/2015
TDK
PKC.KEMAYORA N
3/5/2015
SUNTER JAYA 5/1
YA
SERDANG 4/5
TDK
SERDANG 1/4
YA
KEMAYORAN 9/2
2
29
31
33
8
37
25
31 MARLINA
MARL.86.03.27.HB.B-0901.003.010
ANI M.
ANIM.80.03.22.HB.B-0901.003.011
11
KEPU TIMUR 14/3
YA
SERDANG 13/6
TDK
4
KARTIKA P
KRT.92.11.20.HB.B-0901.003.012
14
MARDIAH
MARD.77.01.17.HB.B-0901.003.013 38
dst….
TDK
YA
v
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
V
YA
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
V
V
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
V
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
V
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
V
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
TDK
TDK
TDK
YA
TDK
TDK
TDK
YA
TDK
V
TDK
V
TDK YA
YA
V
V
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
3
G4P2A1
21
9/30/2015
TDK
PKC.KEMAYORA N
3/5/2015
TDK
TDK
TDK
TDK
YA
TDK
TDK
TDK
3
G1P0A0
12
12/27/2015
TDK
PKC KEMAYORAN
3/5/2015
CEMPAKA BARU 4/1
TDK
3
G2P1A0
19
10/10/2015
TDK
PKC. KEMAYORAN
3/5/2015
V
V TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
V
V
TDK
V
V
TDK
V
V
V
KEBON KOSONG 1/7
TDK
V
V
TDK
TDK
V
V
10/9/2015
TDK
V
V
18
33
TDK
V
G2P1A0
35
13
V
V
2
29
12
3/5/2015
v
31
7
PKC. Kemayran
25
TDK
V
V
HASIL PERIKSA CD4
PERNAH PERIKSA CD4 (Ya/Tdk)
V TDK
PERNAH DPT ARV (Ya/Tdk)
45
FORM : 1 A (1)
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH MENDERITA GEJALA PMS dlm 1 bln terakhir (Ya/Tdk)
R
NR
46
47
48
HBsAg
TDK
v
TDK
v
TDK
Anti HBs SGPT/ALT (Titer IU/l) (W : < 32) 49
50
Anti HBe
HBeAg
HBV DNA
TES HIV
R
NR
R
NR
(IU/ml)
R
NR
51
52
53
54
55
56
57
TES Sifilis Posi Nega tif tif 58
59
Rekomendasi jika HBsAg Non Reaktif)
PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI jika HBSAg Reaktif TEMPAT PERSALINAN
Periksa Anti HBs (Ya/Tdk)
Monitor
Terapi
60
61
62
63
TANGGAL & WAKTU BAYI DILAHIRKAN (JAM)
64
TANGGAL IMUNISASI HB 0 TANGGAL HBIG (BAYI) (PUKUL) (BAYI) (PUKUL) 65
66
v BLM PARTUS
TDK
v
TDK
v
TDK
v RS BUDI KEMULIAAN
TDK
v
TDK
v
TDK
v
TDK
v
TDK
v
TDK
v
TDK
v
TDK
v
23/9/2015 ( KPD )
23/9/2015
23/9/2015
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB1 (BAYI)
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB2 (BAYI)
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB3 (BAYI)
67
68
69
HASIL PEMERIKSAAN HBsAg
Anti HBs
R
NR
(Titer IU/l)
70
71
72
IMUNISASI IBU (Ya/Tdk)
KONSELING IBU(Ya/Tdk)
73
74
KET
75
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL KABUPATEN BULAN
: : KELOMPOK UMUR
∑ HBsAg
NAMA PUSKESMAS
1
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
STATUS IMUNISASI SAAT INI
< 20 THN
20 - 29 THN
30 - 39 THN
> 40 THN
BELUM IMUNISASI
2
3
4
5
6
IMUNISASI 1 IMUNISASI X 2X 7
8
∑ Anti HBs Reaktif
IMUNISASI 3 X
R
NR
R
NR
9
10
11
12
13
∑ nilai SGPT < 2 x batas normal
>= 2 x batas normal
14
15
∑ Anti HBe
∑ Anti HBe G
R
NR
R
NR
16
17
18
19
Kolom Keterangan : 1 Nama Puskesmas
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil p
6 Status Imunisasi
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil p
7 Status Imunisasi 1 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis jumlah hasil p
8 Status Imunisasi 2 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis jumlah hasil p
9 Status Imunisasi 3 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil p
10 ∑ HBsAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil p
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil p
12 ∑Anti HBs Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
25 ∑lahir bulan ini
: Tulis jumlah bayi yg
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
27∑bayi dapat HBIG
: Tulis jumlah bayi yg
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
28 ∑imunisasi ibu
: Tulis Jumlah ibu ya
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
29 ∑konseling (ibu)
: Tulis jumlah ibu yg
30 Keterangan
: Tulis informasi yang
2 - 5 Kelompok Umur
∑bayi 26 imunisasi HB0 40 THN
BELUM IMUNISASI
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2X
IMUNISASI 3 X
R
NR
R
NR
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
∑ nilai SGPT
∑ Anti HBe
< 2 x batas normal
>= 2 x batas normal
14
15
R
NR
16
17
Kolom Keterangan : 1 Nama Puskesmas 2 - 5 Kelompok Umur
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
6 Status Imunisasi
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
20 ∑HBV DNA yg Detectable
7 Status Imunisasi 1 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
8 Status Imunisasi 2 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
22 ∑ Tes HIV Reaktif
9 Status Imunisasi 3 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
∑bayi imunisasi 30 HB0= 2 x batas normal
14
15
∑ Anti HBe
∑ Anti H G
R
NR
R
16
17
18
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil p
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
6 Status Imunisasi
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil p
7 Status Imunisasi 1 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
21 ∑HBV DNA yg Non Detect : Tulis jumlah hasil p
8 Status Imunisasi 2 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa : Tulis Antijumlah HBs hasil p
9 Status Imunisasi 3 x
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil p
10 ∑ HBsAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi: Tulis jumlah hasil p
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
27∑bayi dapat HBIG
: Tulis jumlah bayi y
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
28 ∑imunisasi ibu
: Tulis Jumlah ibu ya
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
29 ∑konseling (ibu)
: Tulis jumlah ibu yg
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
30 Keterangan
: Tulis informasi yan
1 Nama Puskesmas 2 - 5 Kelompok Umur
25 ∑lahir bulan ini ∑bayi 26 imunisasi HB0
