Form IKL [PDF]

Citation preview

SUMUR GALI DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah sumur gali mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ? 2 Apakah sumur gali memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ? 3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali kedap air dan lebar minimal 1m ? 4 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik? 5 Apakah tali dan ember pada sumur gali tidak diletakan di lantai sumur, sehingga tidak ada kemungkinan mencemari air sumur? 6 Apakah sumur gali mempunyai penutup sehingga kotoran tidak bisa masuk ke dalam sumur? 7 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Amat Tinggi (AT) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4



1



SUMUR POMPA TANGAN DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan kedap air dan lebar minimal 1m ? 2 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik? 3 Apakah sumur pompa tangan mempunyai pagar dan tidak rusak? 4 Apakah tidak ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ? 5 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoranhewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 -75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4



HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



2



SUMUR BOR DENGAN POMPA DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan radius ≤ 10m? 2 Apakah sumur bor tertutup? 3 Apakah reservoir/bak penampung tertutup (tidak ada potensi terjadinya pencemaran)? 4 Apakah tidak ada kebocoran pada pipa distribusi? 5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras setiap 3 bulan sekali? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% RisikoAmat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4



HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



3



MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakahbak/tangkitertutup? 2 Apakah bak/ tangkibagianatastidakadaretakan ataukebocoran? 3 Apakah di atasbak/ tangkitidakkotor, tidakbanyakdebudantidakberlumut? 4 Apakah slang penyalurdalamkondisibersih? 5 Apakah kran air tidakbocorataurusak ? 6 Apakahdalamtangkiataubakterdapatendapan/lumut ? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Tinggi (T), bilajumlahjawaban " Ya" 25 – 50% RisikoAmat Tinggi (AT), bilajumlahjawaban " Ya" < 25% HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4



4



PERLINDUNGAN MATA AIR DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



1 Keruh



Ya



Tidak



Ya



Tidak



:



2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah bangunanpelindungmata air tertutup? 2 Apakah tidakada kerusakan pada dinding bangunanpelindungmata air? 3 Apakahpipapeluapandipasangkawatkasa? 4 Apakah ada pagar/pelindung di sekeliling mata air? 5 Apakah tidakadasumberpencemaran (resapan septic tank, kotoranhewan, sampah, limbah)denganjarak ≤ 10m ? 6 Apakahtidakadalahanpertanian di atasmataair ? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Tinggi (T), bilajumlahjawaban " Ya" 25 – 50% RisikoAmat Tinggi (AT), bilajumlahjawaban " Ya" < 25% HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



5



PERPIPAAN DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



1 2 3 4



Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO



Ya



Tida k



Ya



Tida k



1 Apakah tidak ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi? 2 Apakah reservoir/bak penampung air memenuhi syarat (tertutup, tidak ada kebocoran/retak)? JUMLAH Risiko Kontaminasi Risiko Rendah (R) dan Sedang (S), apabila semua jawaban “Ya”(jumlah jawaban “Ya” ≥ 50% ) Risiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabila ada salah satu jawaban “Tidak”(jumlah jawaban “Ya” < 50%) Catatan:  Reservoir adalah bak penampungan air yang berfungsi sebagai bak pembagi yang terletak diluar area perusahaan air minum  Apabila tidak ada reservoir maka jawaban “Ya” untuk point (2)  Apabila hasil uji sampel tidak memenuhi syarat maka termasuk kategori berisiko HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



6



PERPIPAANNON PDAM (SARANA AIR MINUM PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR MINUM/KOMUNAL) DATA UMUM 1 Lokasi : Puskesmas 2 Desa : 3 Kode Sarana : 4 Pemilik Sarana : 5 Alamat : 6 Tanggal : Kunjungan KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak 1 Keruh : 2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak 1 Apakah sumber air yang didistribusikanterlindung ? 2 Apakah ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan? 3 Apakah tidak ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga tidak menimbulkan pencemaran? JUMLAH Risiko Kontaminasi Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban “Ya”(jumlah jawaban " Ya" > 75%) Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban “Tidak”(jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%) Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabilaadalebihdarisatujawaban “Tidak”(jumlah jawaban " Ya" < 50%) HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



7



PENAMPUNGAN AIR HUJAN DATA UMUM 1 Lokasi Puskesmas 2 Desa 3 Kode Sarana 4 Pemilik Sarana 5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan



: : : : : : KUALITAS FISIK AIR



Ya



1 2 3 4



Tidak



Keruh Berbau Berasa Berwarna  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak 1 Apakahatapbersih ? 2 Apakahtalang air bersih? 3 Apakahadasaringanpadalubangpengisian? 4 Apakahlubangpemeriksaan (man hole) tertutuprapat ? 5 Apakah bangunankedap air atautidakretak ? 6 Apakah pipapeluapditutupdengankainkasa ? 7 Apakahtidakadakran bocor ? JUMLAH Risiko Kontaminasi Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban “Ya”(jumlah jawaban " Ya" > 75%) Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban “Tidak”(jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%) Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabilaadalebihdarisatujawaban “Tidak”(jumlah jawaban " Ya" < 50%) HASIL REKOMENDASI ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



8