Form Kriteria Keluar ICU [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH



RSUD dr RUBINI Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912) Telp/Fax (0561)691981 Email : [email protected] FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU Nama : Tempat Tanggal Lahir : No MR :



L/P



Diagnosa : Ruangan : Dokter PJ.ICU :



No Kriteria Fisiologis 1



2



Ya (√ )



Tidak (√ )



VITAL SIGN a. Nadi > 50 atau 13 c. Luka bakar < 10 % d. Produksi urine 0,5-1 cc/kgBB 5 PERTIMBANGAN LAIN-LAIN Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi Kesimpulan. Berdasarkan kondisi pasien diatas maka memenuhi indikasi untuk keluar ICU ke ruang .................................... Alat transport yang diperlukan: brankard ( ), Kursi roda ( ) Pendamping selama transfer: dokter ( ), Perawat ( ), dll



Tanda tangan dokter PJ. ICU (



)