14 0 16 KB
Fasyankes HIV Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Provinsi : Kabupaten/Kota : Tanggal pelaporan :
Fasyankes : Triwulan :
No
Variabel
1
Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2
Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3
Jumlah ODHA yang suspek TB
4
Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis
5
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (+)
6
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (-)
7
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu
8
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB
9
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART
10
Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK
Tahun
Jumlah dalam triwulan
Jumlah dalam setahun *
* Cara menghitung jumlah dalam setahun dapat dilihat pada panduan penghitungan variabel TB-HIV di Unit HIV. Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.
Mengetahui
Pembuat Laporan
Kabupaten/Kota Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Provinsi : Kabupaten/Kota : Tanggal pelaporan :
Jumlah Fasyankes : Triwulan :
No
Variabel
1
Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2
Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3
Jumlah ODHA yang suspek TB
4
Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis
5
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (+)
6
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (-)
7
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu
8
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB
9
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART
10
Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK
Tahun
Jumlah dalam triwulan
*Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.
Mengetahui
Pembuat Laporan
Jumlah dalam setahun *
Provinsi Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Nama Provinsi : Jumlah Kabupaten/Kota : Jumlah Fasyankes :
Tanggal pelaporan : Triwulan :
No
Variabel
1
Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2
Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3
Jumlah ODHA dengan suspek TB
4
Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis langsung
5
Jumlah ODHA yang BTA negatif dilakukan pemeriksaan foto toraks
6
Jumlah ODHA dengan TB Paru BTA (+)
7
Jumlah ODHA dengan TB Paru BTA (-)
8
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu
9
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB
10
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART
Tahun
Jumlah dalam triwulan
*Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.
Mengetahui
Pembuat Laporan
Jumlah dalam setahun *