Form Model C & DK [PDF]

Citation preview

Form model D.K.



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI



:



ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI



: : :



I



DATA PEGAWAI : 1. Nama lengkap 2. NIP 3. Golongan (ruang) 4. TMT Golongan (ruang) 5. Tempat Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama/Kebangsaan 8. Alamat Lengkap



9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 .



: : : : : : : :



DINAS PENDIDIKAN (Bagian/Kecamatan/Kelurahan). JL. …………… PEMERINTAH KABUPATEN MALANG BENDAHARAWAN DINAS PENDIDIKAN IVAN KARUNIA SABAR 197205062014081001 III/a 1 AGUSTUS 2014 MALANG, 06 AGUSTUS 1972 PRIA ISLAM Jl. SURYA ALAM. RT/ RW : 3/14 Kelurahan : MADYOPURO Kecamatan : KEDUNG KANDANG Kab./ Kota : MALANG



TMT CPNS Jenis Kepegawaian



: :



CPNSD. II



Status Kepegawaian



:



CPNS



Digaji menurut (PP/SK)



:



PP. NO. 34 TAHUN 2014 G. pokok Rp. (SESUAI SK)



Besarnya Penghasilan



:



Rp. (80 % X GAJI POKOK) SESUAI SK



Jabatan strukturil/Fungsi



:



GURU SDN SAPTORENGGO 2 PAKIS.



Jumlah keluarga tertanggung SK Terakhir yang dimiliki



:



…4… (EMPAT ) orang



:



SK. CPNS



Masa kerja Golongan



:



Masa kerja keseluruhan



:



8… . 8… .



Tahun Tahun



5… . 5… .



Bulan Bulan



Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.



Mengetahui/Mengesahkan Kepala Dinas Pendidikan



Malang,5 Januari 2014 Pegawai yang bersangkutan,



Ir.BUDI ISWOYO, MM. Pembina NIP. 196006221988111001



IVAN KARUNIA SABAR NIP. 197205062014081001



Catatan: *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung **) Coret yang tidak perlu



- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II - dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II - dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan



II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI NO.



NAMA ISTERI / SUAMI



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



NIP/NIK



PEKERJAAN



TANGGAL PERKAWINAN



ISTERI / SUAMI KE



PENGHASILAN / BL



B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu : Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.



NO



NAMA ANAK



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



STATUS ANAK



DARI ISTERI / SUAMI KE



JENIS KELAMI N



DAPAT / TIDAK TUNJ



SUDAH / BELUM KAWIN



BEKERJA



MASIH / TIDAK SEK/KULIAH



PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS aa)



Form model C



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal Penghasilan Lain



: : : : : :



CAHYO SUJATMIKO, S.H. MALANG, 24 Mei 1974 ISLAM Calon Pegawai Negeri Sipil Jln.Danau Rawa Pening VI/H5.H01 Kota Malang Rp. sebagai -



Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa : a. Saya Kawin Sah dengan : Nama Istri/suami



TANGGAL Perkawina Kelahiran n



Pekerjaan



KETERANGA N



Penghasilan



b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain. No



NAMA



Tanggal Kelahiran



NAMA Ayah



Ibu



KETERANGAN



Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan 1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana 2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya. Mengetahui



Malang, 2014



Kepala DINAS PENDIDIKAN paten Malang (…..................................) Kepala Desa/ Lurah



Yang Menerangkan,



Menerangkan, bahwa yang Diterangkan diatas adalah benar



(…..................................) Nip. 510 231 945 Camat …………………….



( ……………………………)



( ……………………………)