Form Monev Untuk PKM [PDF]

Citation preview

FORM SUPERVISI PELAYANAN POSBINDU PTM TH 2020



TANGGAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



:



DIISI OLEH :



Kabupaten : Konawe Selatan Nama Puskesmas : Tipe Puskesmas : Alamat Kantor : Jumlah tenaga yang mengelola Posbindu PTM : Jumlah kelurahan/desa yang dilayani : Nama Petugas / Koordinator P2PTM : Nomor Telp/Hp Koordinator P2PTM : Bulan dan tahun implementasi PTM : Nama desa yang dikunjungi



A. Data Umum No



Data Umum



1



Kelurahan/ Desa a. b. c. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. dst



2



Posbindu A. Posbindu Umum B. Posbindu Khusus



Jumlah Posbindu



Tipe Posbindu (Dasar/Utama)



B. Data Demografi No 1 2 3 4 5



Data Penduduk Penduduk Penduduk Usia > 15 tahun Perempuan Usia 30 – 50 tahun Anak usia Usia ≤ 18 tahun Penduduk Usia 15-59 tahun



Jumlah



C. Ketersediaan Sumber Daya untu Pelayanan Posbindu NO 1



2



Jenis SDM



Pelatihan sudah/belum



Jumlah



Jenis Pelatihan



Tenaga kesehatan a. Perawat b. Bidan c. Ahli Gizi d. Kesehatan Masyarakat e. Tenaga lainnya Kader Posbindu



D. Regulasi terkait Posbindu PTM No 1



Kegiatan P2PTM Kebijakan/peraturan (perdes/Keputusan camat, dll)



2



SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM dengan lintas program/ lintas sektor



3



SK Kader Posbindu



Ada



Tidak



E. Sumber Dana Program Posbindu PTM No 1 7 8 9



Sumber Dana



Jumlah



Keterangan



BOK Anggaran Dana Desa (ADD) Dana Hibah/ Pinjaman Lain – lain …..



F. KETERSEDIAN ALAT KESEHATAN 1. Alat Sumber Pengadaan* No Nama Alat Provinsi Kab/Kota Puskesmas Desa 1 Bodyfat Analyzer 2 Tensimeter Digital 3 Alat ukur lingkar perut 4 Alat ukur tinggi badan 5 Timbangan berat badan 6 KIE PTM 7 Alat periksa



Lainnya



Tahun Pengadaan



Kondisi* Baik Rusak



8 9 10 11



gula darah Alat periksa lemak darah Peak flow meter Nebuliser CO analyzer Krioterapi Snellen Chart *isi dalam bentuk jumlah ketersediaan



2. Bahan habis pakai N o 1 2 3 4 5 6 7 8



Nama Alat



Ketersediaan Tidak Tersedia Tersedi a



Sumber Pengadaan Provinsi



Kab/Kot a



Puskesmas



Des a



lainnya



IVA kit Strip Kolesterol Strip Gula darah …………… …………… …………… …………… …………….



G. Jenis Pelayanan di Posbindu NO



Jenis Pelayanan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Registrasi Wawancara faktor risiko PTM Pengukuran Tinggi badan Pengukuran Berat badan Pengukuran lingkar perut Pemeriksaan trigliserida Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan gula darah Pemeriksaan kolesterol Pemeriksaan gangguan penglihatan Pemeriksaan gangguan pendengaran Pemeriksaan IVA dan payudara Pencatatan buku monitoring FR PTM atau KMS Konseling dan rujukan Penyuluhan PTM Pencatatan dan pelaporan



14 15 16



Ada



Tidak



Alasan tidak dilaksanakan



H. Sarana Penyuluhan dan Konseling PTM NO 1 2



Sarana Penyuluhan Poster Lembar balik



Jenis



Tersedia / Tidak tersedia / Kurang



3 4 5 6 7 8



Banner Leaflet Film/Video PTM Pedoman/Juknis Posbindu …………….. ……………..



9



……………..



I. KENDALA



J. SARAN