13 0 410 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DENDANG Jl. Ladang Jaya Dusun Air Asam Desa Jangkang Kecamatan Dendang Kabupaten Belitung Timur 33561 Email : [email protected] FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat
: ................................... : ........ th :L/P : ...................................
Tanggal : .................... No. RM : ....................
ANESTESI Pre Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:
Durante Anestesi Tindakan:
Post Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:
PEMBEDAHAN Pre Pembedahan Tindakan:
Durante Pembedahan Dilakukan hecting
Post Pembedahan Tutup sofratul, dressing
Petugas/Paramedis
..............................