Form Monitoring [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS 1 ULU Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan Telepon : (0711) 511497 Kode pos 30257 E-mail : [email protected]



FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat



: ............................................. : ........... th :L/P : .............................................



Tanggal : .................... No. RM : ....................



ANESTESI Pre Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:



Durante Anestesi Tindakan:



Post Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:



PEMBEDAHAN Pre Pembedahan Tindakan:



Durante Pembedahan



Post Pembedahan



Petugas



..............................