Form Peminjaman Alat LAB STTL [PDF]

Citation preview

FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM LABORATORIUM KIMIA BIOLOGI SEKOLAH TINGGI TEKNIK LINGKUNGAN MATARAM Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap : ………………………………………………. nim/nip



: ……………………………………………….



no. Hp



: ……………………………………………….



mengajukan peminjaman alat laboratorium berupa: 1. ……………………………………………… sebanyak : ……………….. 2. ……………………………………………… sebanyak : ……………….. 3. ……………………………………………… sebanyak : ……………….. 4. ……………………………………………… sebanyak : ……………….. 5. ……………………………………………… sebanyak : ………………..



ke laboratorium



: ………………………………………………….



untuk kepentingan : ………………………………………………… pelaksanaan



:



hari



: ……………….. s.d. ………………..



tanggal



: ……………….. s.d. ………………..



waktu kerja : ……………….. s.d. ………………..



Demikian form peminjaman alat laboratorium ini saya ajukan dan saya siap bertanggung jawab apabila ada kerusakan pada alat yang dipinjam. Mataram, ………..……2018 Menyetujui, Pembina Lab. ………………..



Peminjam,



………………………………….



………………………………….



Mengetahui, Kepala Laboratorium



………………………………….



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGGANTI KERUSAKAN ALAT YANG DIPINJAM Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap



: ……………………………………………….



nim/nip



: ……………………………………………….



no. Hp



: ………………………………………………..



bersedia mengganti semua kerusakan alat yang saya pinjam atau pihak institusi yang memperbaikinya dan saya siap menanggung semua biaya yang harus dipertanggung jawabkan.



Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Mataram, …………..........…2018 Menyetujui, Pembina Lab. ………………..



Peminjam,



………………………………….



………………………………….



Mengetahui, Kepala Urusan Laboratorium



………………………………….



Catatan : 1. Form ini diperbanyak rangkap dua oleh peminjam - Peminjam (photo copy) - Pembina laborataorium (photo copy) - Laboran form asli 2. Peminjam meninggalkan jaminan berupa kartu tanda pengenal KTM/KTP/SIM yang masih berlaku 3. Peminjam bersedia mengganti segala macam kerusakan setelah barang di tangan peminjam. 4. Setelah izin prinsip selesai pengecekan barang dilakukan oleh peminjam dan Asisten/Laboran



Halaman 1 dari 2



BERITA ACARA PENGECEKAN DAN SERAH TERIMA ALAT LABORATORIUM SEBELUM DIPINJAM



BERITA ACARA PENGECEKAN DAN SERAH TERIMA ALAT LABORATORIUM SETELAH DIPINJAM



Pada hari ini,



Pada hari ini,



hari



:



hari



:



tanggal



:



tanggal



:



telah dilakukan pengecekan alat laboratorium berupa,



telah dilakukan pengecekan alat laboratorium berupa,



nama alat



:



nama alat



:



nomor seri/inventaris



:



nomor seri/inventaris



:



yang akan dipinjam oleh,



yang akan dipinjam oleh,



peminjam



:



peminjam



:



nim/nip



:



nim/nip



:



no HP



:



no HP



:



untuk kepentingan ……………………………………………………



untuk kepentingan ……………………………………………………



Hasil Pengecekan :



Hasil Pengecekan :



No



Uraian



Kondisi



No



Uraian



Kondisi



Yang Menerima, Peminjam



Yang menyerahkan, Laboran/Asisten



Yang Menerima, Peminjam



Yang menyerahkan, Laboran/Asisten



………………………………….



…………………………………



………………………………….



…………………………………



*Form ini diperbanyak rangkap dua atau difoto oleh peminjam dan yang asli diserahkan ke Laboran



*Form ini diperbanyak rangkap dua atau difoto oleh peminjam dan yang asli diserahkan ke Laboran



Halaman 2 dari 2