Form Pendaftaran PPDS Rekomendasi Ijin Belajar Proyeksi Keinginan 1 [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS GADJAH MADA Foto 3 x 4 PENDAFTARAN MAHASISWA BARU warna PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PERIODE JANUARI 2016 I. DATA PRIBADI Nama Lengkap Tempat dan Tgl Lahir Alamat Mahasiswa Nomor Telp - HP Nama Gadis Ibu Kandung Nomor Induk Kependudukan Jenis Kelamin Agama Golongan Darah Jenis Pekerjaan Instansi Asal Alamat Instansi/No. Telp Pangkat/Golongan NIP Jabatan II. PENGALAMAN KLINIK Nama Instansi Lama Bekerja III. PROGRAM STUDI Program Studi Jalur Program Kerjasama (MoU) dari IV. PENDIDIKAN Universitas/Program Studi S1 Tahun Masuk S1 Tahun Lulus S1 Akreditasi/IP S1 Tahun Masuk Profesi Tahun Lulus Profesi Akreditasi/IP Profesi IPK (IP Komulatif S1 dan Profesi) Kemampuan Bahasa inggris Kemampuan Potensi Akademik



* Laki-Laki/Wanita



Mulai : ……………….………. ………………



Sampai :



*Swadana/Kemitraan/Tubel Kemenkes



Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa biodata yang saya isikan pada formulir tersebut diatas adalah benar. Catatan : 1 Formulir dapat diketik atau ditulis tangan dengan huruf kapital/huruf besar 2 Formulir dibuat rangkap 3, dengan materai 6000



Pelamar



materai 6000 …………………………………. Nama, tandatangan



SURAT REKOMENDASI PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) 1. Nama Pelamar : …………………………………………… 2. Program studi yang dipilih : …………………………………………… 3. Lama waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan : …………………………………………… tahun b. sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun c. sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS. Hal-hal yang dianggap kuat : …………………………………………………………………………………………… ………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………. 5. Dalam mengikuti program S2/PPDS/S3 diperkirakan pelamar akan : ☐ Berhasil dengan memuaskan ☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan ☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : ☐ Bersedia dimintai pertimbangan ☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi Rekomendasi Nama : Jabatan : No. Telp : Alamat : Pemberi Rekomendasi



……………………………..



KOP INSTANSI



SURAT IZIN BELAJAR No. ……………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Memberikan Izin Belajar kepada : Nama



:



NIP/NRP



:



Tempat/Tgl Lahir : Jabatan



:



Alamat



:



Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : …………….. Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.



………………….,…………… 2015 Hormat kami,



…………………



PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM (apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) 1. Alasan mengikuti Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM dengan pilihan Program Studi …………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………



2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………



………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………



3. Rencana Topik Penelitian : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………



4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM ………………………………………………………………………………………………… …………………………………



………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………