Form Penilaian Kontraktor [PDF]

Citation preview

PT………………… …



PENILAIAN KONTRAKTOR



DPP-F-S Kontraktor Alamat Tanggal Telpon



: : : :



Lingkari angka paling baik menerangkan penilaian ini berdasarkan kriteria untuk tujuan penilian. Keterangan : A. Tidak ada C. Ada tapi belum lengkap B. Ada tapi lisan D. Lengkap A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA



Pernyataan Kebijakan Prosedur Tindakan Peraturan Keselamatan Kerja dasar Prosedur Keselamatan Kerja Program Inspeksi keselamatan Kerja Peralatan perlindungan perorangan ( APD )



A



B



C



D



0 0 0 0 0 0



3 3 3 3 3 3



7 7 7 7 7 7



10 10 10 10 10 10



A



B



C



D



0



5



8



10



0



5



8



10



0



5



8



10



0



5



8



10



KOMENTAR



Jumlah Nilai B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER



Dukungan Keselamatan Kerja ( SDM nya ada Ahli K3) Yang berhubungan dengan lingkungan (Ada Prosedur Lingkungannya) Data & Statistik Kecelakaan (Ada datanya) Penyelidikan kecelakaan (ada datanya)



KOMENTAR



Jumlah Nilai



RANGKUMAN



Nilai-nilai angka dibawah ini adalah penilaian dibebani yang dihitung diatas. Totalnya menggambarkan nilai keseluruhan kontrak A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER PENILIAN TOTAL



DINILAI OLEH :



Keterangan Total Nilai : A = 0 Tidak layak B = < 75 Layak dengan Persyaratan C & D = > 75 Diterima



DIKETAHUI OLEH :



HSE DEPT NAMA JABATAN TANGGAL



: : :



DEPT ……………………… NAMA : JABATAN : TANGGAL :



DPP-F-SAF-006



KOMENTAR



KOMENTAR



n nilai keseluruhan kontraktor



yak dengan Persyaratan