Form Permintaan Rontgen [PDF]

Citation preview

KLINIK SETYA BHAKTI Jl.RAYA BOGOR KM.30 CIMANGGIS – DEPOK 16953 TELP.(021) 871 1517 – 871 1518, FAX. (021) 8771 1809



PERMINTAAN PEMERIKSAAN Kepada, Yth Bag. RO Setya Bhakti Di tempat Mohon dilakukan pemeriksaan Tandai ( X ) pada permintaan yang diperlukan



RONTGEN UMUM



 Thorax PA  Thorax PA / Lat  Top Lordotic  Cor Analisa  Cranium PA / Lat  Os nasale  Mastoid  Towne  Basic cranil  B.N.O  Bone Survey



 T.M.J R + L  Clavicula  Eisler  Bahu  Sinus paranasalis  Humerus  Foramen opticum  Siku  V.Cervical  Anterbrachii  V.Thoracal  Perg. Tangan  V.Lumbo sacral  Tangan  Pelvis  Jari Tangan  Abdomen PA  Tulang iga (Costae)  Abdomen 3 posisi



Kiri Kanan Kiri+Kanan



 Femur  Lutut  Cruris  Perg. Kaki  Kaki  Jari Kaki  Art. Coxae  Calcaneus  Mammografi  Lain-lain :



 Kiri  Kanan  Kiri+Kanan



Depok,



20 …..



Dokter Pengirim