Form Permohonan Mutasi Anggota [PDF]

Citation preview

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION CABANG BALIKPAPAN ALAMAT SEKRETARIAT : Komp. Plaza Ramayana Blok RD no 12 Balikpapan Telp. : (0542) 9170236



Perihal : Permohonan Mutasi & rekomendasi Kepada yth: Ketua PDGI Cabang Balikpapan di-tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini; Nama lengkap&gelar Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Alumni Alamat rumah No telp/HP Mutasi ke Keperluan



: : : : : : : :



Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini, saya sedang tidak menjalani sansi profesi dan atau sanksi hukum apapun dan telah melunasi kewajiban saya berupa iuran PDGI sampai dengan .............................................................................................. Oleh karena itu saya mengajukan permohonan untuk mutasi dan mendapatkan rekomendasi dari PDGI Cabang Balikpapan untuk keperluan mendaftar menjadi anggota PDGI Cabang ......................................................... Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.



Balikpapan, .................... Hormat saya,



Drg........................