Form Permohonan Pengesahan PP [PDF]

Citation preview

Sleman, No. : Hal :



/MS/VI/2016 Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan



Juni 2016



Kepada, Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Kabupaten Sleman di SLEMAN



Sesuai dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini kami sampaikan permohonan pengesahan Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) ekslempar, yaitu : 1. 2.



Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



: :



3. 4. 5.



Nomor Telepon Jenis/Bidang Usaha Status Perusahaan



: : :



6.



Surat Keputusan Izin Usaha



:



7. 8. 9.



Nama-nama Serikat Pekerja perusahaan (apabila ada) Nomor Kepesertaan Jamsostek Jumlah Pekerja di Pusat



10.



Jumlah Pekerja di Cabang



:



11.



Konsep Peraturan Perusahaan



:



12.



Tanggal berlakunya Perusahaan yang baru Upah Pekerja Bulanan



:



13.



14.



di : : :



Peraturan :



Upah Pekerja Harian



:



Sistem Hubungan Kerja a. Untuk Waktu Tertentu b. Untuk Waktu Tidak Tertentu



:



Lampiran :



RSU Mitra Sehat ( PT Empat Mitra ) Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman (0274)6498555,6498556,0851 0033 3031 Kesehatan PT/CV/Firma/ Perusahaan Perseorangan/ Badan Usaha Negara / Persero / PMA / PMDN / Joint Venture (coret yang tidak perlu). Nomor : AHU-43147.AH.01.01.Tahun 2008 Tanggal : 21 Juli 2008 LL033926 Laki-laki : 34 orang Wanita : 41 orang Laki-laki : 0 orang Wanita : 0 orang Baru / Pembaharuan yang ke 1 (satu) kali (coret yang tidak perlu) ........................................................................ Minimum Rp. 1. 340.000 Maximum Rp. 5.000.000 Minimum Rp. Maximum Rp. 38 orang 37 orang



1. 2. 3. 4.



Nama-nama cabang perusahaan masing-masing beserta alamat, jenis usaha dan jumlah pekerja. Konsep Peraturan Perusahaan yang akan disahkan (3 ekslempar). Peraturan Perusahaan yang lama/terakhir beserta Surat Keputusan. Surat usul perbaikan/percobaan yang akan diadakan dengan memberi penjelasan-penjelasannya bagi Peraturan Pewrusahaan yang akan diperbaharui. 5. Surat persetujuan dari Pimpinan Serikat Pekerja yang menyatakan belum siap /mampu meningkatkan menjadi Perjanjian Kerja Bersama (jika sudah ada Serikat Pekerja). 6. Fotocopy tanda keanggotaan dan fotocopy pembayaran terakhir Jamsostek. Direktur RSU Mitra Sehat



dr. Sitti Aisyah S Salam SU Catatan : Setiap berkas Peraturan diparaf disetiap lembarnya oleh manajemen.



SURAT PERNYATAAN Dengan ini, kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan sebagai berikut: 1. Perusahaan telah menyampaikan naskah Rancangan Peraturan Perusahaan Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dengan surat tanggal



Juni 2016, nomor



/MS/VI/2016



kepada serikat pekerja/serikat buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dari setiap unit kerja di perusahaan. 2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah Rancangan Peraturan Perusahaan tanggal



Juni 2016 sebagaimana diatur dalam



peraturan perundang undangan ketenaga kerjaan. 3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan saran dan pertimbangan Serikat Pekerja/ Serikat Buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dan tidak lebih rendah dari Peraturan Perusahaan lama. Demikian pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya. Sleman,



Juni 2016



Pihak pihak yang menyatakan, Wakil Pekerja/Buruh



Pengusaha, Direktur



No.



Meterai Rp. 6.000,1.



Nama



Unit/Divisi/ SP/ SB



Tanda tangan 1…................…



2.



dr.



Sitti



Salam,SU



Aisyah



S



3.



2….............… 3……................



4. 5.



4…...............… 5…...............….



Keterangan *) : -



Apabila di perusahaan belum terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan saran dan perrtimbangan adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi.



-



Apabila di perusahaan telah terbentuk serikat pekerja/.serikat buruh, maka yang memberikan saran dan pertimbangan adalah serikat pekerja/serikat buruh.



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama



:



dr. Sitti Aisyah S Salam,SU



Alamat



:



Rumah Sakit Umum Mitra Sehat Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman



Jabatan



:



Telp. (0274) 6498555,6498556,0851 0038 3031 Fax. (0274) 6498555 Direktur



Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami Rumah Sakit Umum Mitra Sehat tidak ada Serikat pekerja/Serikat Buruh.



Sleman,



Juni 2016



Meterai Rp. 6.000,-



dr. Sitti Aisyah S Salam,SU Direktur



KOP PERUSAHAAN



...........,................. (kota dan tanggal) No. : Hal :



......................................... Permohonan Pengesahan Perubahan PP



Kepada, Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Kabupaten Sleman di SLEMAN



Sesuai dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini kami sampaikan permohonan pengesahan perubahan Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) ekslempar, yaitu : 1. 2.



Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



: :



3. 4. 5.



Nomor Telepon Jenis/Bidang Usaha Status Perusahaan



: : :



6.



Surat Keputusan Izin Usaha



:



7. 8. 9.



Nama-nama Serikat Pekerja perusahaan (apabila ada) Nomor Kepesertaan Jamsostek Jumlah Pekerja di Pusat



10.



Jumlah Pekerja di Cabang



:



11.



Konsep Peraturan Perusahaan



:



12.



Tanggal berlakunya Perusahaan yang baru Upah Pekerja Bulanan



:



13.



14.



di : : :



Peraturan :



Upah Pekerja Harian



:



Sistem Hubungan Kerja c. Untuk Waktu Tertentu d. Untuk Waktu Tidak Tertentu



:



.................. ...................... .................... ............ (diisi sesuai KLUI) PT/CV/Firma/ Perusahaan Perseorangan/ Badan Usaha Negara / Persero / PMA / PMDN / Joint Venture (coret yang tidak perlu). Nomor : ............................ Tanggal : ................................ ....................................................................... ...................................................................... Laki-laki : ..................... orang Wanita : ..................... orang Laki-laki : ..................... orang Wanita : ..................... orang Baru / Pembaharuan yang ke ...... kali (sebutkan) (coret yang tidak perlu) ........................................................................ Minimum Rp. .............................. Maximum Rp. ............................. Minimum Rp. ............................... Maximum Rp. .............................. ............................... orang ............................... orang



Lampiran : 1. Kesepakatan antara pengusaha dengan SP/SB atau wakil pekerja/buruh tentang perubahan PP. 2. Surat kepurusan pengesahan PP yang lama. Pimpinan Perusahaan,



................................................