Form PYMS [PDF]

Citation preview

Nama:



No RM:



Tanggal



Bangsal :



Jenis Kelamin: Perempuan



Berat Badan Tinggi Badan



Usia: tahun bulan



STEP 1



Apakah IMT berada dibawah standar acuan ?



IMT Tidak



0



Ya



2



Tidak



0



Ya STEP 2



Apakah akhir-akhir  Kehilangan BB yang ini anak tidak diharapkan mengalami penurunan berat  Baju terasa longgar badan ?



1



 Penambahan BB yang rendah (jika < 2 tahun) Tidak Asupan makan seperti biasa



0



Ya STEP 3



Apakah satu Mengalami penurunan minggu terakhir asupan makan untuk satu anak mengalami penurunan asupan minggu terakhir makan ? Ya Tidak ada asupan makan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu terakhir



STEP 4



Apakah kebutuhan Tidak gizi anak dipengaruhi oleh Ya kondisi anak untuk kurang lebih 1 minggu ke depan ? Untuk 1 minggu ke depan :



1



2



0 1



 Mengalami penurunan asupan  Dan/atau  Mengalami peningkatan kebutuhan dan/atau  Mengalami peningkatan kehilangan Ya Tidak ada asupan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu ke depan STEP 5



Jumlahkan skor keseluruhan (total dari step 1 hingga step 4)



Keterangan : Skor < 2 = Tidak Beresiko Malnutrisi Skor ≥ = Resiko Malnutrisi



Total skor PYMS



-