7 0 385 KB
FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL NAMA
KABUPATEN : BREBES
NAMA
NOMOR
:
NOMOR :
2
RUAS JALAN
9
TGL
KENDARAAN
PENILAI
TYPE MEREK
TANGGAL
:
NO TAHUN 1 2 3
MODEL
NO. POL.
NAMA
BULAN
TAHUN
PENGEMUDI NIP
NAMA : NIP
:
TITIK AWAL KOTA ASAL
PEMBACAAN ODOMETER
TITIK AKHIR PATOK KM (*)
KET
PEMBACAAN ODOMETER (*)
RCI 1
2
PATOK KM (*) 3
RATA2
PEMBACAAN ODOMETER (*)
RCI 1
2
3
RATA2