Form Supervisi Posyandu Balita [PDF]

Citation preview

TANGGAL/ BULAN / TAHUN :……………………………………………………… 1.



Nama Posyandu



:



2.



Jumlah Balita Seluruhnya (S)



:



3.



Jumlah Balita Yang Punya KMS (K)



:



4.



Jumlah Balita Yang Hadir (D)



:



5.



Jumlah Balita Yang Naik (K)



:



6.



Sarana dan Prasarana



7.



PMT ( Sesuai/ Tidak)



1) 2) 3) 4) 5) 6) 1)



(Sebutkan)



2) ………………………………………………………



DACIN ( Dipasang / Tidak Dipasang) LENGHTBOARD ( Dipasang / Tidak Dipasang) MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang) KMS (Ada/ Tidak) LEAFLET (Ada/ Tidak) Lembar Balik (Ada/ Tidak) ……………………………………………………...



3) ……………………………………………………… 8.



Hambatan / Kendala



1) …………………………………………………….. 2) ……………………………………………………... 3) ……………………………………………………… 4) ………………………………………………………



9.



Jumlah Balita Gibur / BGM



1) ……………………………………………………..



(sebutkan Nama)



2) ……………………………………………………... 3) ………………………………………………………



10. Jumlah Bayi Yang Imunisasi 11. Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS 12. Sarana prasarana yang rusak



Surabaya, …………………………….. PJ Wilayah Binaan



Kader Posyandu



(…………………….)



(……………………….) Jurim yang hadir



(………………………)



TANGGAL/ BULAN / TAHUN :……………………………………………………… 1)



Nama Posyandu



:



2)



Jumlah Balita Seluruhnya (S)



:



3)



Jumlah Balita Yang Punya KMS (K)



:



4)



Jumlah Balita Yang Hadir (D)



:



5)



Jumlah Balita Yang Naik (K)



:



6)



Sarana dan Prasarana



7)



PMT ( Sesuai/ Tidak)



7) DACIN ( Dipasang / Tidak Dipasang) 8) LENGHTBOARD ( Dipasang / Tidak Dipasang) 9) MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang) 10) KMS (Ada/ Tidak) 11) LEAFLET (Ada/ Tidak) 12) Lembar Balik (Ada/ Tidak) 4) ……………………………………………………...



(Sebutkan)



5) ……………………………………………………… 6) ………………………………………………………



8)



Hambatan / Kendala



5) …………………………………………………….. 6) ……………………………………………………... 7) ……………………………………………………… 8) ………………………………………………………



9)



Jumlah Balita Gibur / BGM



4) ……………………………………………………..



(sebutkan Nama)



5) ……………………………………………………... 6) ………………………………………………………



10)



Jumlah Bayi Yang Imunisasi



11)



Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS



12)



Sarana prasarana yang rusak



Surabaya, …………………………….. PJ Wilayah Binaan



Kader Posyandu



(………………………..)



(……………………..) Jurim yang hadir



(………………………)