16 0 133 KB
No. RM : Nama : Jenis Kelamin: Tanggal Lahir : CHECKLIST KESELAMATAN DI KAMAR BEDAH (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
Ruang rawat : Tanggal :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
SIGN IN (Jam : __________ WIB) (Di Ruang Persiapan)
TIME OUT (Jam : __________WIB) (Sebelum Insisi)
SIGN OUT ( Jam :__________WIB)
Dilakukan oleh Perawat dan Dokter Anestesi
Dilakukan oleh Perawat Sirkuler dan Perawat Anestesi
Dilakukan oleh Perawat Sirkuler, Dokter Operator, dan Dokter Anestesi
VERIFIKASI Identitas dan gelang pasien Informed consent Dokter Bedah : Dokter anestesi : Nama Tindakan : Pemberian tanda dilokasi operasi Ya Tidak DIAGNOSA PASIEN : ……………………………………… PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PASIEN : Mesin anestesi IV Line Obat – obatan Laboratorium PEMERIKSAAN TANDA VITAL Kesadaran : Tekanan darah : Nadi : Saturasi Oksigen : Suhu : Skala Nyeri : RIWAYAT ALERGI Ada, Sebutkan : Tidak ada RISIKO ASPIRASI DAN GANGGUAN PERNAFASAN Iya Tidak RISIKO PERDARAHAN Kehilangan darah > 500 ml Ya, (satu IV line/CVP) Tidak RENCANA ANESTESI Umum Lokal Topikal Spinal Epidural Blok Perawat Anestesi
(……………….)
BACA SECARA VERBAL Tanggal tindakan Nama tindakan Lokasi tindakan Identitas pasien Prosedur tindakan Informed consent Konfirmasi seluruh anggota tim KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI Lengkap Tidak lengkap ANTIBIOTIK PROPHYLAXYS Apakah diberikan dalam waktu kurang dari 60 menit : Tidak Iya , Nama obat : Dosis obat : Jam diberikan : …… wib ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS Bagian Bedah : Langkah apa yang dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, pemanjangan lamanya operasi dan antisipasi kehilangan darah ? …………………………………… …………………………………… …………………… Bagian Anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien ? …………………………………… …………………………………… …………………… Bagian Perawat :
Indikator steril Ada Tidak Masalah pada instrument Ada Tidak
dr. Anestesi
Sirkuler
(……………….)
(……………….)
(..........................)
(Sebelum Keluar Kamar Operasi)
BACA SECARA VERBAL Nama tindakan : …………………………………… PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DITUTUP Instrumen Spon Kassa Depper Jarum Lainnya ………. PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN Preparat : Ya Tidak Jenis : P.A Lainnya ……….. Kultur Tidak ada Sitologi Formulir : Ada Tidak Telah dilengkapi identitas pasien Ya Tidak PERHATIAN KHUSUS UNTUK PASIEN Dari Operator : ……………………………………….. Dari dokter anestesi : ……………………………………….. Dari Perawat Bedah : ……………………………………….. APAKAH PASIEN SUDAH BISA PINDAH KE RUANG PEMULIHAN
Ya
Tidak
PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI Ada rembesan Tidak ada rembesan INSTRUKSI KHUSUS : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Sirkuler
dr Operator
dr. Anestesi
(..……….)
(…...…….)
(...……….) MED.104.0119.00