FORM TB 13 Untuk Permintaan Obat MDR [PDF]

Citation preview

NAMA UPK SATELIT 2 TB MDR NAMA RS RUJUKAN TB MDR



NO



NAMA PASIEN



1 2 3 4 5



Tugino



Kebutuhan obat per hari Kebutuhan 1 bulan (Keb. Sehari x'Y' hari Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan Stok tersedia Jumlah obat yang diminta UPK Pemohon, Puskesmas Bobotsari



FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR Puskesmas Bukateja Untuk permintaan bulan : JANUARI 2020 Dibuat oleh : Dilah Puruita Kuntarti.S.Farm.,Apt : RSUD GOETENG T. Tanggal permintaan : 20 Januari 2020



Jenis Obat E mg 400 Berat unit Badan tablet 2



a 2 b=a x 'Y' 56 c=bx4 224 d 0 e=c-d 8456



Z 500 tablet 3



Rejimen yang diberikan pasien dalam dosis harian Km LEVO INH Eto CS PAS 1 gr 250 300 250 250 4 gr vial vial tablet tablet kapsul sachet 1 3 2 2 _



3 84 336 0 84



1 28 112 0 2828



4 112 448 0 112



0 0 0



2 56 224 0 56



2 56 224 0 56



_ _ _ _ _



B6 50 tablet 3



0 0 0 0 0



obat lain Masker N95 cardride pc pc _



40



40



Keterangan 'Y' : 28 untuk obat tablet : 20 untuk obat injeksi



FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR NAMA UPK SATELIT 2 TB MDR: Puskesmas Karangjambu Untuk permintaan bulan.............. Dibuat oleh : NAMA RS RUJUKAN TB MDR : Tanggal Permintaan :



NO



NAMA PASIEN



Jenis Obat mg Berat unit Badan



E 400 tablet



Z 500 tablet



Rejimen yang diberikan pasien dalam dosis harian Km Cm Lfx Eto Cs PAS 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr vial vial tablet tablet kapsul sachet



B6 obat lain 50 Masker N95 cardride tablet pc pc



1 2 3 4 5



Kebutuhan obat per hari Kebutuhan 1 bulan (Keb. Sehari x'Y' hari Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan Stok tersedia Jumlah obat yang diminta UPK Pemohon, Kepala Puskesmas



dr Puspa Ayu Lestari NIP.197905112009032006



a b=a x 'Y' c=bx4 d e=c-d



Keterangan 'Y'



: 28 untuk obat tablet : 20 untuk obat injeksi