Form Usg Terbaru2.2020 [PDF]

Citation preview

Jl. Raya Salembaran, Komplek Puri Naga Blok A6-7 Teluk Naga Tangerang. Banten Telp : 021-22293302, Email. [email protected]



LAPORAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS DOKTER UMUM Data Klinis Pasien Nama Pasien :............................................... UMUR :.......... tahun Nomor Rekam Medis : ............................................... TGL Periksa........... 20... Diagnosa Klinis : .......................... ....................HPHT:........................ HASIL             



PEMERIKSAAN JANIN Letak Presentasi Tanda Hidup BIOMETRI



USG OBSTETRI : [ ] Tunggal, [ ] Ganda, [ ] Intrauterin, [ ] Curiga ektrauterin : [ ] Memanjang, [ ] lintang : [ ] kepala, [ ] Bokong : [ ] Hidup, dengan DJJ......dpm, [ ]teratur, [ ]tdk teratur, [ ] IUFD : BPD :........mm, HC:....... mm, AC:........mm, FL:..........mm : EFW (BPD/AC):.............gram Usia Gestasi : .........Minggu ..... Hari, berdasarkan: [ ]BPD, [ ] HC PLACENTA : [ ] Normal, [ ] Abnormal, yaitu........................................ : Lokasi Implantasi :........................................................ : Derajat Maturasi: [ ]0, [ ]1, [ ]2, [ ]3 MVP Amnion : [ ] Normal (20-80mm), [ ]Oligohidramnion, [ ]hidramnion Air Ketuban : [ ] jernih, [ ] Keruh Gerak Janin : [ ] Normal [ ]Abnormal [ ] Aktivitas Janin Baik Anomali Janin: [ ] Tampak Normal, [ ] Curiga ada Kelainan, yaitu.................. .............................................................................. Lain-Lain :.............................................................................. Hasil Foto USG:







Interpretasi Sonografis : ....................................................................... ................................................................................................  Saran Terkait Hasil Pemeriksaan USG...................................................... ................................................................................................ Pemeriksa,



(..........................)



(............................)



CATATAN: SEMUA HASIL ABNORMAL/CURIGA ABNORMAL, SEGERA RUJUK KE SpOG DENGAN LEVEL KOPETENSI MADYA ATAU LANJUT, Beri Tanda silang [X] pada jawaban yang dianggap Benar. *) FORMULIR LAPORAN SESUAI POKJA POGI RSPAD GATOT SUBROTO