Form Usulan Kredensialing Tenaga Perawat Dan Bidan [PDF]

Citation preview

FORM KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA



A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN Nama



:



NIK



:



TTL



:



Mulai Kerja



:



Telepon



:



Alamat



:



B. STATUS REGISTRASI No Ijazah



:



Asal Institusi : Tanggal lulus : Pendidikan



:



C. DATA PEKERJAAN Unit Kerja



:



Jabatan



:



Level Kompetensi



: PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V



D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kredensial  Rekredensial  Pemulihan kewenangan E. PRASYARAT KREDENSIAL a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan? .......................................................................................................................................... b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut. .......................................................................................................................................... c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan? ..........................................................................................................................................



d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara? .......................................................................................................................................... e. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir NO



Tahun



No Sertifikat



Penyelenggara



Jenis



f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan NO



Kewenangan Klinis



Keterangan



F. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Tanggal



: ...........................................................



Nama Lengkap



: ...........................................................



Tanda Tangan



: ...........................................................



FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA



A. IDENTITAS PERAWAT Nama



:



NIK



:



TTL



:



Alamat



:



Kualifikasi



:



Tanggal



:



B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL NO



NAMA



JABATAN



BIDANG KEAHLIAN



1 2 3 4 5



C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSU Bunda Surabaya untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1 = Kompeten



2 = Dengan Supervisi



3 = BelumKompeten



Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil : 1 = Berwenang Penuh



2 = Dengan Supervisi



3 = Bukan Kewenangan



Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria : S = Setuju



TS =TidakSetuju



Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................



Untuk keahlian keperawatan: Anak



Maternitas/ Kebidanan



Medikal Bedah



HCU



IGD



OK



No



Daftar Kewenagan Klinis



Jenis Kompetensi Mandiri



Kolaborasi



Kewenangan Berwenang



Dengan



Total



Supervisi



D. REKOMENDASI Rekomendasi



Panitia kredensial/Mitra bestari Nama



Tanda tangan



1. ......................... 1. ................... 2. ......................... 2. ..................



Catatan



Perawat Nama



: ............................



Tanda tangan : ............................



Tanggal :



E. PERSETUJUAN Sub Komite Kredensial Ketua Nama



Anggota :



Nama



:



Tanda tangan :



Tanda tangan :



Tanggal



Tanggal



:



:



FORM REKOMENDASI DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA



No



:



Lamp : 1 bendel



Kepada Yth.



Hal



Direktur RSBK. Surabaya



: Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik



di Surabaya



SURAT REKOMENDASI Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama



: .............................................................................



NIK



: .............................................................................



Ruang



: .............................................................................



Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS. Bunda Kandangan. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Ibu Direktur disampaikan terimakasih. Surabaya,…………… ……….. Ketua Komite Keperawatan RS.Bunda Kandangan



Ana Dwi Lestari, S.Kep.Ns



SURAT PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN Nomor : …./PER/01/DIR/…./2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



: Direktur RS Bunda



Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Keperawatan Klinis Keperawatan, kepada : Nama



:



NIK



:



PK



:



Kualifikasi : Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan atau Asuhan Kebidanan kepada pasien sesuai Rincian Klinis Keperawatan (Terlampir).. Berlaku mulai ............................................................sampai dengan................................................................ Demikian Surat Penugasan Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.



, Direktur Rumah Sakit Bunda



dr.IvanHardian



Lampiran SPKK RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA



Bidang



:



Area kerja :



Nama :



………………………………



NIK



……………….



:



Pendidikan : Sarjana Keperawatan/D-III Keperawatan atau Kebidanan Kewenangan klinis : PK No.



Kewenangan Kinis



Demikian kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Bunda. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi keperawatan yang ada



Ditetapkan : di Surabaya Disetujui Tanggal……………. Ketua Komite keperawatan



Ketua Sub Komite Keperawatan



(Ana Dwi Lestari)



(Saluka) Mengetahui Direktur Rumah Sakit Bunda



(dr. Ivan Hardian)