22 0 230 KB
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA /WABAH**)
W1
(Dilaporkan Dalam 24 Jam)
Pada Tangga/ Bulan/ Tahun Desa Di Kecamatan
: :
13 /Juli / 2016 *) ...Susukan........................................................................... .......Susukan...........................................................................
Kab. Kecamatan Kab./ Kota
: : :
.......Cirebon........................................................................... ........susukan.......................................................................... ........Cirebon..........................................................................
Telah terjadi sejumlah dan sejumlah
PU KA PR
..............1 Kasus.......................................... penderita ...................0..................................... kematian tesangka penyakit
Diare
Campak
Tt Neonatorium
Hepatitis
Rabies
Cholera
Difteri
Polio/ AFP
Enchepalitis
PES/ Antrax
DHF
Pertusis
Malaria
Meningitis
Keracunan
DSS
Tetanus
Framboesia
Typus ABD
.....................
>
Dengan gejala-gejala: Muntah-muntah Berak-berak Menggigil Turgor jelek Kaku kuduk Sakit perut Hydro-fobia Kejang-kejang Syok Batuk beruntun
>
Panas Batuk Pilek Pusing Kesadaran menurun Pingsan Bercak merah dikulit Lumpuh Icterus mulut sukar dibuka
> > >
Bercak putih pada pharinx Meringkil pada lipatan paha/ ketiak perdarahan Leher membesar
>
>
Tindakan yang telah diambil: ...Merujuk..ke Rumah sakit gunung jati Cirebon
...............................................................................................................................
*) coret yang tidak perlu **) formulir w1 ini harus disusuli segera dengan: 1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB 2. Rencana penanggulangan Satu elai formulir ini anya untuk melapor satu jenis Penderita/ kematian tersangka penyakit. Bila desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota Yang terjangkit lebi dari satu, maka diharapkan Perincian/ P/P masing-masing ditulis dibalik formulir ini
..Cirebon., .13 Juli 2016............................... Kepala UPT PKM sUSUKAN.............
(........................................................................................)
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK Puskesmas kecamatan IDENTITAS Nama Kasus Nama Orang Tua
: : : :
Alamat : Gejala/ Tanda : Panas/ Demam Bercak Merah Batuk Mata Merah Sesak Nafas
Jenis kelamin : Umur : Umur :
Tanggal Mulai Panas Tanggal Mulai Timbul Rash Pilek Telinga Keluar Nanah .............................
Riwayat kontak Apakah 2 minggu sebelum sakit perna berpergian Bila ya, kemana ............................................................................ Apakah 2 minggu sbelum sakit perna berkunjung kerumah teman/ saudara yang sakit campak Bila ya, kemana ............................................................................ Apaka 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak Bila ya, kemana ............................................................................
Ya
Tidak
Ya
Tidak
ya
tidak
Statuus imunisasi Imunisasi rutin campak Sumber informasi Imunisasi tambahan
Kali KMS BIAS CAMPAK PIN CAMPAK KMS
Sumber informasi
Belum Pernah Catatan Jurim : ................ : ................ Catatan Jurim
/ /
Tidak Tahu Ingatan Orang Tua/ Anak .................. / .................... .................. / .................... Ingatan Orang Tua/ Anak
PEGAMBILAN SPESIMEN Darah/ Serologi Kultur Urine
: :
Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal Pengambilan Tanggal Pengambilan
: :
................./ ......................./ .................. ................./ ......................./ ..................
Megetahui, Ka. UPT Puskesmas Susukan
SUSUKAN, .............................................................. Mengetahui, Programer surveilans
(.............................................................)
(.............................................................)