20 0 31 KB
1. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Format DN.05.B
PPK/PPS/KPPS ……
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI
:
UANG SEBESAR
………………………………………………… Rp…………………………………………………
GUNA PEMBAYARAN
:
…………………………………(terbilang)
:
Bantuan Transpor Ke ……………………………. Sesuai
dengan
Surat
Tugas
Ketua
PPK/Ketua
PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal ………………… Nama
: .................................................
Jabatan
: .................................................
Melaksanakan
tugas/pekerjaan
dalam
rangka ........................................................ ................................................................................... ..................................................................... Pada tanggal
: .................................................
Tujuan tempat
: .................................................
Dengan rincian sebagai berikut : NO. 1
URAIAN RINCIAN BIAYA Bantuan Transpor Selama ……. Hari x Rp. ……………,Jumlah …………., …………. 20....
JUMLAH Rp. Rp.
-
Yang Membayar, Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
Yang Melakukan Perjalanan
…………………………….…
……………..……………………
Berangkat Dari : ................................. pada tanggal : ................................. ke/menuju : ................................. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ttd. Nama Jelas ............................. Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal: ................................. Ke/Menuju: .................................
Tiba di: ................................. pada tanggal: ................................. Jabatan............ ttd. Nama Jelas Tiba di: ................................. Pada Tanggal: .................................
Jabatan............
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
ttd.
ttd.
Nama Jelas
Nama Jelas