23 0 32 KB
Lumbir,
2019 Kepada
Yth.
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP Masa kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL 1. Cuti Tahunan 3. Cuti Sakit 5. Cuti Karena Alasan Penting
2. Cuti Besar 4. Cuti Melahirkan 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI Selama V. CATATAN CUTI 1. CUTI TAHUNAN Tahun Sisa N-2 Hari N-1 Hari N Hari
Mulai tanggal
Keterangan
2. 3. 4. 5. 6.
s/d
CUTI BESAR CUTI SAKIT CUTI MELAHIRKAN CUTI KARENA ALASAN PENTING CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP Hormat Saya,
NIP VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG DISETUJUI PERUBAHAN
DITANGGUHKAN
TIDAK DISETUJUI
NIP VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN
Nomor Tanggal
TIDAK DISETUJUI
: :
NIP