Format INC Target [PDF]

Citation preview

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan Kala I



Tempat Pengkajian : Poltekkes Kemenkes Riau Tanggal Pengkajian : 28/08/2019 Mahasiswa : Kelompok 4 A. Data Subjektif 1. Biodata Nama Ibu : Ny. J



Nama Suami : Tn. I



Umur



: 30 Tahun



Umur



: 35 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan : SMA



Pendidikan : S1



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Jl. Lili No.8 Sukajadi



Alamat



: Jl. Lili No.8 Sukajadi



No.Hp



: 0822 xxxx xxx



No.Hp



: 0822 xxxx xxx



Keluhan utama/Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan nyeri punggung disertai perut bagian bawah dan terdapat pengeluaran lendir bercampur darah pada pukul 05.00 WIB. 2. Riwayat Menstruasi HPHT : 21/11/2018



TP : 28/08/2019



Siklus : Teratur, 28 hari



Masalah : Tidak Ada



3. Riwayat Perkawinan Perkawinan ke : Pertama Lamanya Perkawinan : 3 tahun



Usia saat kawin : 24 Tahun



4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu. No. Tgl/Thn



1.



Umur



Tempat



Jenis



Partus



Kehamilan



Partus



persalinan



2015



Aterm



PMB



Normal



Penolong



Nifas



JK/BB Keadaan Anak



Bidan



Normal



Pr/3,5



Hidup



kg 2.



H



A



M



I



L



I



N



5. Riwayat kehamilan saat ini (G2P1A0H1) Pertama kali pemeriksaan pada UK : 5 minggu di : PMB Masalah yang pernah dialami : Trimester I : Mual dan muntah Trimester II : Tidak nafsu makan Trimester III : Tidak ada Imunisasi : Ibu mengatakan pernah imunisasi TT 2 kali. Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Vitonal-F, Domperldone, Vitamin. 6. Riwayat penyakit atau operasi yang lalu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit penyakit atau operasi yang lalu. 7. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan reproduksi. 8. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga 9. Riwayat KB Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 2 tahun terakhir.



I



10. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial. A. Makan : 3 x / hari Jenis



: Nasi putih, sayur, lauk, buah



Minum : ± 8 gelas / hari. Jenis



: Air putih dan susu



B. Eliminasi BAK : ± 10 x / hari BAB : ± 1 x / hari Masalah : Tidak ada C. Isitirahat Siang : 1-2 jam BAB : 6-7 jam Masalah : Tidak ada D. Psikososial : Ibu sangat senang dan menerima kehamilan ini. E. Support dari : Keluarga dan suami.



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : - Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Nadi



: 80 x / Menit



- Pernafasan



: 20 x / Menit



- Suhu



: 36,5° C



d. Mata : - Konjungtiva : Tidak anemis - Sklera



: Tidak Ikterik



e. Muka : Tidak terdapat udema f. Payudara : - Puting susu



: Menonjol



- Aerola Mamae



: Terdapat hiperpigmentasi



- Pengeluaran ASI : Sudah terdapat kolostrum g. Abdomen : - Bekas Operasi : Tidak ada bekas operasi - His : 4 x 10’ / 40” Durasi : 40” Frekuensi : 4 x Kekuatan: Kuat h. Palpasi : Bagian Atas : Teraba lunak, bundar dan tidak melenting kemungkinan bokong janin. Bagian Samping : Kanan : Teraba seperti tonjolan-tonjolan kecil, kemungkinan ekstremitas janin Kiri



: Teraba memanjang dan keras, kemungkinan punggung janin.



Bagian Bawah : Teraba keras, bulat dan melenting kemungkinan kepala janin. TFU : 3 Jari dibawah PX i. Auskultasi : Frekuensi DJJ : 140 x/ Menit



Irama : Teratur



j. Ano-genetalia : Vulva tidak terdapat udema, varises dan terdapat lendir bercampur darah



k. Toucher - Portio



Tanggal : 28/08/2019



Pukul : 09.00 WIB



: Tipis



- Pembukaan : 7 cm - Ketuban



: (+)



- Effacement : 70 % - Penurunan : H III, palpasi perlimaan (2/5). l. Perkusi : (+)/(+) C. Assesment Diagnosis Ibu : G2P1A0H1, Usia Kehamilan 36 minggu, inpartu kala I fase aktif, TTV dalam batas normal. Masalah : Nyeri punggung disertai perut bagian bawah. Diagnosis janin : Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi belakang kepala, keadaan umum janin baik. D. Plan 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan 7 cm, ibu dalam keadaan bersalin, keadaan umum ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal. 2. Memberitahukan kepada ibu mengenai penyebab nyeri dan cara penanganannya ibu memilih untuk duduk diatas bola persalinan. 3. Menghadirkan pendamping untuk selalu mendukung dan mensupport ibu, seperti memberikan ibu minum atau makanan yang ibu suka. Ibu memilih suami sebagai pendamping. 4. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik, dan ibu memilih posisi semi fowler saat persalinan. 5. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. 6. Mempersiapkan alat-alat persalinan. 7. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan jani seperti His, DJJ, TTV dan urine dan mencatat hasil pemantauan di lembar patograf. Jam 10.30 WIB his semakin bertambah, pembukaan 10 cm (lengkap), effacement 100%, penurunan (0/5).



Catatan Perkembangan Pada Asuhan Persalinan Normal Kalla II



Tgl/Pukul Pengkajian : 28/08/2019 A. Data Subjektif Keluhan utama ibu mengatakan adanya rasa ingin meneran.



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : -



Tekanan Darah : 100/80 mmHg



-



Nadi



: 80 x / Menit



-



Pernafasan



: 19 x / Menit



-



Suhu



: 37° C



d. Auskultasi : - DJJ : 142 x / Menit - His : 4 x 10’ / 50” Durasi : 50” Frekuensi : 4 x Kekuatan: Kuat e.



Toucher -



Portio



: Tidak teraba



-



Pembukaan : Lengkap



-



Ketuban



-



Effacement : 100 %



-



Penurunan : H IV, palpasi perlimaan (0/5), kepala tampak 5-6 cm di depan vulva.



-



Vulva



: (+)



: Lendir bercampur darah semakin banyak, tekanan pada anus,



perenium menonjol, vulva membuka.



-



Assesment Diagnosis Ibu : Parturient kala II Masalah : Nyeri Diagnosis janin : Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi belakang kepala, keadaan umum janin baik.



- Plan 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan akan segera bersalin. Keadaan umum ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal. 2. Memberitahukan suami agar selalu mendampingi dan mengelap keringat ibu. 3. Memberitahukan kepada ibu untuk meneran saat adanya kontraksi dan istirahat pada saat tidak ada kontraksi. Ibu memiliki kemampuan untuk meneran. 4. Mendekatkan alat persalinan. 5. Memberikan ibu minum disela kontraksi, ibu minum ± 100 cc air teh. 6. Melakukan persiapan pertolongan persalinan dengan menggelar kain diatas perut ibu. 7. Menyiapkan oksitosin. 8. Memakai APD dan mencuci tangan. 9. Memasang underpad. 10. Membantu kelahiran bayi. Bayi lahir pada jam 11.00 WIB, JK : Laki-laki, BB : 3500 gram, PB : 47 cm



Catatan Perkembangan Pada Asuhan Persalinan Normal Kalla III



Tgl/Pukul Pengkajian : 28/08/2019 (11.00 WIB) A. Data Subjektif Keluhan ibu : Ibu baru saja melahirkan anak keduanya. Ibu mengatakan lelah dan perut ibu teraba mules. B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : - Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi



: 78 x / Menit



- Pernafasan



: 20 x / Menit



- Suhu



: 36,5° C



a. Perdarahan : ± 50 cc b. Kontraksi : Baik, karena fundus teraba keras c. TFU



: Setinggi Pusat



d. Kandung Kemih : Kosong e. Ano-genetalia : Terdapat darah disekitar Ano-genetalia f. Vulva : Tampak tali pusat di depan vulva. C. Assesment Diagnosis Ibu : Parturient kala III Masalah : Mules



D. Plan 1.



Menginformasika



n kepada ibu mengenai kelahiran bayi berjenis kelamin laki-laki, BB: 3500 gram, PB : 47 cm. 2.



Memastikan apakah ada janin kedua, tidak ada janin kedua.



3.



Memberikan injeksi oksitosin



4.



Memeriksa tandatanda pelepasan plasenta (uterus globuler, tali pusat memanjang dan ada pengeluaran semburan darah tiba-tiba).



5.



Melakukan PTT dengan cara tangan kiri diatas supra sympisis menekan kea rah dorso cranial, dan tangan kanan meregang tali pusat jam 11.25 WIB plasenta lahir lengkap, terjadi robekan selaput kearah marginal, panjang tali pusat 72 cm, diameter kotiledon 18 cm.



6.



Kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan ± 150 cc, Pengeluaran urine tidak ada.



Catatan Perkembangan Pada Asuhan Persalinan Normal Kalla IV



Tgl/Pukul Pengkajian : 28/08/2019 (11.15 WIB) A. Data Subjektif -



Ibu mengatakan sudah lega ari-ari sudah lahir.



-



Ibu mengatakan sedikit lelah.



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi



: 80 x / Menit



- Pernafasan



: 20 x / Menit



- Suhu



: 36,5° C



a. Perdarahan : ± 150 cc b. Kontraksi : Baik, karena fundus teraba keras c. TFU



: 2 jari dibawah pusat



d. Kandung Kemih : Kosong e. Ano-genetalia : Ada sedikit Perdarahan Perenium : Tidak ada laserasi. C. Assesment



Diagnosis Ibu : Parturient kala IV



D. Plan 1. Memantau Involusi, Uterus : Kontraksi baik, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan ± 50 cc 2. Memantau TTV ibu sampai 2 jam sesudah melahirkan, TD : 100/70 mmHg, N : 80x / Menit, P : 20x/ Menit, S : 36,5° C 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberikan ibu makan seperti, nasi dan minum seperti air teh serta memberikan rasa nyaman kepada ibu. 4. Melihat adanya pengeluaran ASI, bayi mampu melakukan IMD selama 30’. 5. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi. 6. Mengisi hasil pemantauan pada kala IV di lembar belakang partograf.