Format Nota Tagihan Rawat Inap [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN



PUSKESMAS RANSIKI Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355



NOTA TAGIHAN NOMOR: 900 / / 2016 Ditujukan Kepada : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Yang telah kami rawat pada tanggal : ...................................... s/d ............................................. Dengan Diagnosa : Rincian biaya pengobatan sebagai berikut: 1. Infus : Cairan Infus Infus Set Abbocath 2. Obat Injeksi : -



3. Alat Suntik



:



4. Obat Oral



:



5. Pemeriksaan Lab 6. Hecting



: :



7. Jasa Medis



:



Spuit cc Spuit cc DDR / Hb Dalam Luar Lidocaine Bahan Habis Pakai Dokter Perawat



8. Biaya Ruangan : 9. Jasa Konsul Dokter : 10. Administrasi :



No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. Kali Kali Ampul



Hari



J U M L A H



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Ransiki, ……………………2016



Mengetahui:



Kepala Puskesmas Ransiki



Koordinator Perawatan



dr. Paulinus Sayori NIP: 19820204 201203 1 001



Dewi Jois Irio NIP: 19810112 200003 2 002