Format Pengkajian HD [PDF]

Citation preview

1 Nama Mahasiswa



:



NIM



:



Ruang



: HEMODIALISA RESUME DI HEMODIALISA



1. PENGKAJIAN UMUM a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Tanggal Pengkajian Sumber Informasi b. Riwayat Hemodialisa Diagnosa Medis Jenis HD Tempat Insersi HD Mulai HD Saat ini HD kec.



: : : : : : :



: : : : :



Keluhan Utama



d. Riwayat Kesehatan Sekarang



2 e.



Riwayat Kesehatan Masa Lalu



f.



Pengkajian Data Fokus/Maladaptif: S (Subjektif) & O (Objektif) 1) Bio-Psiko-Sosio-Spiritual



Status Cairan & Kepatuhan Cairan :



Status Nutrisi & Kepatuhan Nutrisi :



Kepatuhan HD :



Kepatuhan Konsumsi Obat-Obatan :



3 Masalah Psiko Sosial Spiritual :



Seksualitas :



Data lain :



Fatique : 󠆮󠆮Ada 󠆮󠆮Tidak Tremor : 󠆮󠆮Ada󠆮󠆮Tidak ROM : 󠆮󠆮Menurun󠆮 󠆮󠆮Tidak Menurun Kekuatan Otot : [5]Kekuatan normal [4]Gerakan melawan tahanan [3]Gerakan melawan gravitasi tapi tidak terhadap tahanan [2]Gerakan tak dapat melawan gravitasi [1]”Flicker”(keduta󠆮n󠆮) [0]Tidak ada gerakan



4



PENILAIAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL (Barthel Indeks) Aktifitas yang dinilai 0 5 10 1. Makan Nilai 0 bila pasien Nilai 5 bila Nilai 10 bila tidak dapat pasien dibantu pasien 2. Berubah sikap dari berbaring keduduk/ dari kursi roda ke bed melakukan untuk mandiri 3. Mandi melakukannya 4. Berpakaian 5. Membersih kandiri 6. Berpindah/ berjalan 7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri) 8. Naik turun tangga 9. Mengendali kanbuang air kecil 10. Mengendali kanbuang air besar Jumlahskor :Interpretasi : 0-20 : ketergantungan total, 21-99 ketergantungan sebagian (ringan, sedang, berat), 100 : mandiri



PENILAIAN RISIKO JATUH (SKALA MORSE) Parameter 1.



Apa ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir



2.



Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis sekunder)



Alat bantu jalan  Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu  Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda  Merambat dengan berpegangan pada meja, kursi (furniture) 4. Apakah terpasang infus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh 5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/ mobilisasi  Normal/ tirahbaring/ imobilisasi  Lemah  Ada keterbatasan jalan 6. Status mental  Menyadari kelemahannya  Tidak menyadari kelemahannya Jumlah skore Interpretasi : 0-24 tidak beresiko, 25-50 risiko rendah, >50 risiko tinggi



nilai



skor



Tidak ya Tidak ya



0 25 0 15



Ya Ya Ya Tidak Ya



0 15 30 0 20



Ya Ya Ya



0 10 20



Ya Ya



0 15



3.



PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON) Skor 1 2 3 Kondisi fisik Sangat buruk Buruk Sedang Status mental Sopor Bingung Apatis Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dg bantuan Mobilitas Tidak bergerak Sangat terbatas Gerak terbatas Inkontinensia Inkontinensia urin/ alvi Selalu kontinen Kadangin kontinen Jumlah skor :Interpretasi : 16-20 : tidakadaresiko, 12-15 : rentanresiko,