12 0 54 KB
Form Assessment Mandiri Keluar Kota Relawan PMI Kota Jambi
Palang Merah Indonesia
1. Pergi Keluar Kota Jambi Tujuan
1 Silahturahmi 2 Monitoring 3 Liburan 4 Tugas
Tgl-bln-th Waktu Provinsi
Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan
Petugas Assessment 2. INFORMASI UMUM Pemeriksaan Gugus Perbatasan
1 2 3 4
Suhu Tubuh Gejala Covid-19 Rapid Test Status setelah periksa
Transportasi
1 Umum 2 Pribadi 3 Kendaraan
Jumlah Kasus
1 2 3 3
Paraf petugas
ODP PDP Air Positif
4 Meninggal 3.SITUASI KEAMANAN
Tanggal Akses Transportasi
Pemeriksaan Gugus
Nama
4. Kembali Ke Kota Jambi Waktu 1 Umum 2 3 1 2 3 4
Pribadi Kendaraan Suhu Tubuh Gejala Covid-19 Rapid Test Status Setelah Periksa
:
Paraf Petugas
6. Pernyataan Mandiri Pernyataan Mandiri
PMI : Relawan Spesialisasi : Pernyataan Orang Tua/Orang tempat tujuan
Tanda Tangan
Contact Person Nama No Hp
: :
ang rah onesia