19 0 72 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGMONCOL Alamat Jl.Raya Bobotsari- Rembang KM 11 Karangmoncol (0281)6590079 Email: [email protected] 53355 Website : puskesmaskarangmoncol.purbalinggakab.go.id
FORMULIR LAPORAN DILEMA ETIK 1.
Rumusan Dilema Etik
:
2.
Uraian Dilema Etik
:
3.
Waktu Terjadinya Dilema Etik
:
4.
Tempat/Lokasi/Ruang Terjadinya Dilema Etik
:
5.
Pelayanan Terkait Dilema Etik
:
6.
Pihak- pihak yang terkait Dilema Etik
:
7.
Informasi tambahan
:
8.
Saran alternatif Penyelesaian Dilema Etik
:
Tanggal laporan dibuat Nama Pelapor Tanda tangan