Formulir Isian Kualifikasi Perusahaan [PDF]

Citation preview

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI



PEKERJAAN PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX



LOKASI JL. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX



PENYEDIA BARANG dan JASA



CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu



MENU LEMBAR ADMINISTRASI PAKTA INTEGRITAS



FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI



DATA ADMINISTRASI



DAFTAR PERSONALIA



STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN



DAFTAR PERALATAN



DAFTAR PENGALAMAN



DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN



LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK



MODAL KERJA



NERACA BADAN USAHA



SURAT PERNYATAAN



KOP SURAT



PAKTA INTEGRITAS Saya yang berganda tangan dibawah ini : : NAMA LENGKAP Nama : Direktur Jabatan : CV. XXXXXXXXXXX Bertindak untuk dan atas nama : Jl.Yang dulu Alamat : 0813 XXXX XXXX No. Telepon/HP : [email protected] Email Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, pada Pokja Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan ini menyatakan bahwa :



1. 2. 3. 4.



Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini; Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Telepon/HP Email



: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : 0813 XXXX XXXX : [email protected]



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor:- 00, tanggal 00 Agustus 2019,dengan Notaris XXXXXXXXXXX, HS. Telah terdaftar kedalam Pencatatan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor : AHU-0000000-AH.00.10 Tahun 2019, tanggal 00 Agustus 2019. 2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I 3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6 Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam; Data-data saya/badan usaha yang saya pimpin adalah sebagai berikut:



A. Data Administrasi



1.



Nama Badan Usaha



: CV. XXXXXXXXXXX



2.



Status



:



3.



Alamat Kantor Pusat No. Telepon/HP No. Fax E - Mail



: Jl.Yang dulu : 0813 XXXX XXXX : : [email protected]



√



Pusat



Cabang



B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha



1.



2.



Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris



: 00 : 00 Januari 2012 : XXXXXXXX, SH.



Akta Perubahan Anggaran Dasar a. Nomor : 00 b. Tanggal : 00 Agustus 2019 c. Nama Notaris : XXXXXXXX, SH.



C. Pengurus Badan Usaha No



Nama



No.Identitas



Jabatan dalam Usaha



1.



NAMA LENGKAP



XXXXXXXXXXXXXXXX



Direktur



2.



NAMA LENGKAP



XXXXXXXXXXXXXXXX



Komanditer



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (SBUJPK) Kalsifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil Subkualifikasi : K1 Kode Subklasifikasi : BG004 Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial No. Registrasi : 0 - 0000 - 00 - 000 - 0 - 00 - 000000 Masa Berlaku : 00 Februari 2025 Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelaksana LPJK Provinsi xxxxxxxxxxxxxxxxx



1.



Kode/ Nama KBLI



2. 3. 4.



Dikeluarkan Tanggal Pejabat Berwenang Instansi Pemberi Izin Usaha



IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) : 1. 41016 Konstruksi GedungPendidikan 2. 41015 Konstruksi GedungKesehatan 3. 41019 Konstruksi GedungLainnya : 00 Februari 2020 : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Pemerintah Republik Indonesia



1.



Kode/ Nama KBLI



2. 3. 4.



Dikeluarkan Tanggal Pejabat Berwenang Instansi Pemberi Izin Usaha



SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) : 1. 47415 Erdagangan Eceran Mesin Kantor 2. 47597 Perdagangan Eceran Alat Musik 3. 47920 Perdagangan Eceran Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak : 00 Februari 2020 : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Pemerintah Republik Indonesia



1. 2. 3.



No. NIB Dikeluarkan Tanggal Instansi Pemberi Izin Usaha



NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : xxxxxxxxxxxxx : 00 Juni 2019 : Pemerintah Republik Indonesia



E. Izin Lainnya 1. SKDU 2. Tanggal Penerbitan 3. Instansi Pemberi Izin Usaha



F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham Nama No 1.



NAMA LENGKAP



: 000/KM-000/IV/2019 : 00 April 2019 : Kepala Desa xxxxxxxxxxxxxxx



Persentase



No. Identitas XXXXXXXXXXXXXXXX



60% Jl.Yang dulu



2.



2.



NAMA LENGKAP



XXXXXXXXXXXXXXXX



Jl.Yang dulu



Pajak 1.



Nomor Pokok Wajib Pajak



: XX.XXX.XXX.X-XXX.000



2.



No. PKP Tanggal



: PEM - 000/WPJ.02/KP.0703/2009 : 00 Agustus 2009



3.



Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal



: xxx0520657120102xxxx 00 September 2020



40%



G.



Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis )



No.



Nama



1



2



1 2 3 4 5 6



NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL



NIK



xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003



NPWP



XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000



Tempat/Tgl Bulan Tahun Lahir



Pendidikan



3



4



………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900



Jabatan Dalam " Proyek " 5



SMK Bangunan Project Manager S1 Teknik Sipil Juru Gamba/ Draftman Sipil STM Bangunan Pelaksana Lapangan STM Bangunan Petugas K3 STM Mesin Manajemen & Administrasi



Pengalaman Kerja (tahun) 6



Profesi/ Keahlian



6 4 5 3 3



Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022) Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051) Diklat K3 Kostruksi Administrasi/ Logistik



Tgl/Bln/Tahun Sertifikat Berlaku s/d



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



Ijazah 8



7 20/03/2023



16/06/2007



22/05/1990



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian



: : : : :



NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 SMK Bangunan Project Manager Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022)



Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.



Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Project Manager



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian



: : : : :



NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 S1 Teknik Sipil Juru Gamba/ Draftman Sipil Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I



Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.



Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Juru Gamba/ Draftman Sipil



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian



: : : : :



NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Bangunan Pelaksana Lapangan Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051)



Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.



Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Pelaksana Lapangan



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian



: : : : :



NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Bangunan Petugas K3 Diklat K3 Kostruksi



Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.



Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Petugas K3



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian



: : : : :



NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Mesin Manajemen & Administrasi Administrasi/ Logistik



Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.



Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Manajemen & Administrasi



STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN CV. XXXXXXXXXXX PEKERJAAN PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



NAMA PERSONIL Petugas K3



NAMA PERSONIL Project Manager



NAMA PERSONIL Manajemen & Administrasi



NAMA PERSONIL



NAMA PERSONIL



Juru Gamba/ Draftman Sipil



Pelaksana Lapangan



Kepala Tukang Tukang Pekerja



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



H. Data Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan No.



Jenis



Jumlah



Kapasitas



1



2



3



4



3 Unit 1 Unit 4 Unit 2 Unit 1 Unit 1 Set



0,35 m3 5 HP, 9300 VPM 1000 liter 5 kVA 1.500 cc



1 2 3 4 5 6



Concrete Mixer/Beton Molen Concrete Vibrator Tangki Air Generator Set Pick Up Peralatan Tukang



Merk, Type dan Tahun No. Mesin Peralatan Pembuatan 5 6



Suzuki ST 150 Futura



2011



Keadaan Baik/rusak 7



Lokasi Sekarang 8



Kepemilikan /status 9



Baik Baik Baik Baik Baik Baik



xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx



Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Sewa Milik Sendiri



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



I.



Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)



No.



1



Nama Paket Pekerjaan



2



Kontrak *)



Pemberi Tugas/Penguna Jasa



Bidang/Sub Bidang Pekerjaan



Lokasi



3



4



Tanggal Selesai Menurut



Nama



Alamat / Tlp



Nomor



Tanggal



Nilai (Rp.)



Kontrak



BA Serah Terima



5



6



7



8



9



9



10



1



2



3.



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.Untuk perusahaan yang beru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)



No. 1



Nama Paket Pekerjaan 2



Pemberi Tugas/Penguna Jasa



Bidang/Sub Bidang Pekerjaan



Lokasi



3



Kontrak *)



Tanggal Selesai Menurut



Nama



Alamat / Tlp



Nomor



Tanggal



Nilai (Rp.)



Kontrak



BA Serah Terima



4



5



6



7



8



9



10



11



1



Peningkatan xxxxxxxxxxxxxxxx



BG004



xxxxxxxxx



Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Jalan xxxxxxxxxxx



00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019



30-08-2019



Rp



169.890.242



00-00-2019



00-00-2019



2



Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx



BG004



xxxxxxxxx



Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Jalan xxxxxxxxxxx



00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019



21-07-2017



Rp



376.500.000



00-00-2018



00-00-2018



3



Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx



BG007



xxxxxxxxx



Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Jalan xxxxxxxxxxx



00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019



26-07-2017



Rp



622.864.000



00-00-2017



00-00-2017



4



Rehabilitasi xxxxxxxxxxxxxxxx



BG007



xxxxxxxxx



Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Jalan xxxxxxxxxxx



00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019



24-05-2017



Rp



173.070.000



00-00-2016



00-00-2016



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



K.



Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan



No. 1



Nama Paket Pekerjaan 2



Bidang/Sub Bidang Pekerjaan



Lokasi



3



4



Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5



6



Kontrak



Progres Terakhir



No/ Tanggal



Nilai



Tanggal



Prestasi Kerja (%)



7



8



9



10



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



L.



Modal Kerja



Surat dukungan keuangan dari Bank Nomor



:



XXX/2.1/SKB-DK/000/2020



Tanggal



:



xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020



Nama Bank



:



PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Nilai



:



Rp Nol rupiah



-



Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) menangani paket pekerjaan (SKP) A. DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan Nama Pimpinan/Direktur Kualifikasi/Golongan Usaha Alamat Perusahaan No. Telepon/HP NPWP Kekayaan Bersih Jumlah paket yang sedang dilaksanakan Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt)



: : : : : : : : : :



CV. XXXXXXXXXXX NAMA LENGKAP Kecil Jl.Yang dulu 0813 XXXX XXXX XX.XXX.XXX.X-XXX.000 Rp 592.330.000,00 0 Paket Rp Rp 169.890.242,00



B. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK) 1.



2.



Modal Kerja (MK) fl



=



KB MK



= =



MK KK 3.



= = = =



KK = fp x MK



Faktor Perputara Modal 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Modal Kerja Rp 1.066.194.000,00



Sisa Kemampuan menangani paket pekerjaan (SKP)



KP SKP 4.



Faktor Likuiditas 0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Kekayaan Bersih Rp 177.699.000,00



Kemampuan Keuangan (KK) fp



MK = fl x KB



= = =



SKP = KP Kemampuan menangani paket Pekerjaan 5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil 5 PAKET



Kemampuan Dasar (KD) KD NPt KD



= = = = =



Jumlah Paket yang Dilaksanakan



KD = 3 x NPt



Kemampuan Dasar 3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt) Rp 169.890.242,00 Rp 509.670.726,00



Demikian isian SKK/SKP ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian hari ternyata kami buat tidak benar.



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



CV. XXXXXXXXXXX



NERACA PER 31 DESEMBER 2019 ( DALAM RUPIAH ) AKTIVA Aktiva Lancar Kas & Bank Piutang Usaha Biayadibayar dimuka Jumlah Aktiva Lancar



Aktiva Tetap Harga Perolehan Inventaris Kantor 1 PC & Printer Peralatan Kantor Jumlah Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Aktiva Tetap Nilai Buku TOTAL AKTIVA



2019 Rp Rp Rp Rp



Rp Rp Rp Rp



163.755.000 401.012.500 564.767.500



8.500.000 3.250.000 25.000.000 36.750.000 (9.187.500) 27.562.500 592.330.000



PASSIVA HUTANG Hutang Jangka Pendek Hutang Usaha Hutang Biaya Hutang Pajak Hutang Lain-lain Jumlah Hutang Jangka Pendek



2019 Rp Rp Rp Rp Rp Rp



4.851.636 4.851.636



Hutang Jangka Panjang Hutang Bank Jumlah Hutang Jangka panjang



Rp Rp



-



Total Hutang



Rp



4.851.636



MODAL Modal Disetor Saldo Laba Total Modal



Rp Rp Rp



150.000.000 437.478.364 587.478.364



TOTAL PASSIVA



Rp



592.330.000



………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX



NAMA LENGKAP Direktur



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail



: : : :



NAMA LENGKAP Direktur CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu



: XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]



Dengan ini menyatakan bahwa saya yang diusulkan dalam Dokumen Penawaran,benar memiliki Sertifikat Keahlian/Sertifikat Keterampilan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TENAGA TETAP Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail



: : : :



NAMA LENGKAP Direktur CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu



: XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]



Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,atas nama NAMA PERSONIL sebagai Tenaga Tetap,dan menjabat sebagai Project Manager , dan sekaligus sebagai Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha (PJTBU) untuk perusahaan yang saya pimpin, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



KOP SURAT



SURAT PERNTAYAAN MANAJEMEN PERUSAHAAN KAMI TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN



Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail



: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak sedang dalam Permasalahan terkait dengan pengadilan. 2. Perusahaan kami tidak pailit/bangkrut. 3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 4. Tidak masuk daftar hitam. 5. Tidak sedang menjalani sanksi pidana 6. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD 7. Data Kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaani, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUT SERTAKAN TENAGA KERJA DALAM PROGRAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail



: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Apabila Perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam pengadaan Pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,maka kami bersedia mengikut sertakan seluruh tenaga kerja dalam Program Jamsostek Sektor Jasa Konstruksi atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bidang pekerjaan Konstruksi. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX



Materai 6000



NAMA LENGKAP Direktur



DATA PEMILIK NAMA LENGKAP Direktur Jl.Yang dulu XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XXXXXXXXXXXXXXXX DATA PERUSAHAAN CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu XX.XXX.XXX.X-XXX.000 0813 XXXX XXXX



NAMA JABATAN ALAMAT PEMILIK NPWP PRIBADI NO.KTP



: : : : :



NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP PERUSAHAAN TLP/FAX EMAIL



INSTANSI POKJA KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI TAHUN ANGGARAN



: : : : : [email protected] TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN : ………...,27 Oktober 2020 SESUAI LDP DOKUMEN LELANG : Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pokja Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Gedung Kantor : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Jl. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : 2020



Nomor



: XXX/2.1/SKB-DK/000/2020



Tanggal



: xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020



Nama Bank



: PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Nilai



: Rp0



TEMPAT/TGL/BLN/THN



LIHAT DISURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK



DAFTAR ISI Cover Fakta Integritas Daftar Isian Data Administrasi Tenaga Teknis Struktur Daftar Peralatan Pengalaman 1 Pengalaman 2 Sedang di Laksanakan Modal Kerja SKK Neraca Surat Pernyataan



---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Hal 1 Hal 2 Hal 3 Hal 4 Hal 5 Hal 6 Hal 7 Hal 8 Hal 9 Hal 10 Hal 11 Hal 12 Hal 13 Hal 14