Formulir Kunjungan Rumah [PDF]

Citation preview

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA No Nama Kedudukan (suami/istri/anak/saudara)



L/P



Umur



Pendidikan



Pekerjaan



Penderita Klinik



Ket



B. IDENTITAS PENDERITA 1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan



1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan



1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan



1



C. PENETAPAN MASALAH PASIEN 1. Riwayat Medis RPS - Keluhan utama - Sedang dirawat/tidak : - di mana - berapa lama RPD - Keluhan utama - Sedang dirawat/tidak : - di mana - berapa lama 2. Riwayat Penyakit Keluarga



3. Riwayat Kebiasaan



       



Merokok : tidak pernah/pernah/masih Alkohol : tidak pernah/pernah/masih Narkoba : tidak pernah/pernah/masih Cuci tangan : tidak pernah/pernah/masih Mandi : tidak pernah/pernah/masih BAB sembarangan : tidak pernah/pernah/masih Buang sampah : tidak pernah/pernah/masih Potong kuku : tidak pernah/pernah/masih



4. Riwayat Ekonomi



   



Pekerjaan Penghasilan Kebutuhan terpenuhi/tidak Hubungan social dengan masyarakat



Sosial



 IMT  Pola makan



5. Riwayat Gizi 6. Diagnosis Holistik



D. FUNGSI KELUARGA FUNGSI HOLISTIK No 1



Fungsi Biologis



Petunjuk Pengisian Gambaran tentang kondisi biologis keluarga, jumlah anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan, dan penyakit, riwayat KB



a.



b.



Isian Anggota keluarga (sebutkan dan posisi dalam keluarga) 1. _________________(_________) 2. _________________(_________) 3. _________________(_________) 4. _________________(_________) 5. _________________(_________) 6. _________________(_________) 7. _________________(_________) 8. _________________(_________) Yang tinggal dalam satu rumah:___ orang (lingkari) Riwayat kelahiran  Melahirkan dengan dibantu: 



Pernah keguguran:







Riwayat kelahiran lain:



2



c.



Penyakit yang pernah diderita Penyakit menular:



Penyakit kronis:



2



3



4



Psikologis



Sosial



Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan



d.



Penyakit yang diderita saat ini:



e.



Riwayat pemakaian KB:



a.



Penderita tinggal serumah dengan:



b.



Hubungan antar anggota keluarga:



c.



Penyelesaian masalah dengan keluarga:



Hubungan keluarga dengan lingkungan sekitar, kedudukan sosial, aktivitas sosial



a.



Kedudukan sosial dalam masyarakat



b.



Keaktifan dalam kegiatan sosial kemasyarakatan



Gambaran tentang pekerjaan, pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluarga



a.



Penghasilan utama keluarga dari: Sebesar: Rp



b.



Pekerjaan penderita:



Gambaran tentang hubungan antar keluarga, kondisi psikis keluarga



Penghasilan: Rp



5



Pengawasan masalah dan kemampuan beradaptasi



Gambaran pengawasan masalah dan kemampuan beradaptasi



c.



Pekerjaan anggota keluarga yang lain:



d.



Pengeluaran sehari-hari:



e.



Sehari-hari makan dengan:



f.



Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit:



a.



Keputusan penting keluarga dipegang oleh



b.



Cara menyelesaikan masalah dengan keluarga



c.



Hubungan dengan masyarakat sekitar



3



FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA Keterangan: Diisi untuk setiap anggota keluarga Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:



Sering (skor 2)



Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:



Sering (skor 2)



Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:



Sering (skor 2)



Kadang (skor 1)



Jarang (skor 0)



FUNGSI KELUARGA:



Kadang (skor 1)



Jarang (skor 0)



FUNGSI KELUARGA:



Kadang (skor 1)



Jarang (skor 0)



FUNGSI KELUARGA:



4



FUNGSI PATOLOGIS (SCREEM) Sumber



Patologis



Ket (Alasan)



Sosial



Cultural



Religious



Economic



Educational



Medical



E. STRUKTUR KELUARGA (Genogram)



F. INTERAKSI KELUARGA



5



G. KEADAAN RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Ukuran rumah



2. Ruang tamu



3. Ruang keluarga



4. Kamar tidur



5. Kamar mandi/WC



6. Dapur



7. Dinding rumah 8. Ventilasi rumah 9. Lantai rumah 10. Sumur/sumber air 11. Septic tank 12. Tempat pembuangan sampah



 kebersihan  ventilasi  penerangan  lantai  kebersihan  ventilasi  penerangan  lantai  kebersihan  ventilasi  penerangan  lantai  kebersihan  ventilasi  penerangan  lantai  WC: leher angsa/tidak  sumber air  penerangan  lantai  kompor gas/minyak/kayu  kebersihan  ventilasi  terpisah dari kandang/tidak tembok/kayu/bambu/campuran ada/tidak tanah/semen/plester/keramik  ada/tidak  jarak dengan sumber air permanen/sementara



H. DENAH RUMAH



6



I. DAFTAR MASALAH 1. Masalah medis



2. Masalah non medis



- Perilaku hidup



- Masalah psikososial



J. KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan



 Keluhan utama pasien :



 Bentuk keluarga : nuclear/extended/campuran  Diagnosis biopsikososial :



2. Saran



 Promotif :



 Preventif :



 Kuratif :



 Rehabilitatif :



7