Formulir Linen [PDF]

Citation preview

FORMULIR SERAH TERIMA PENCUCIAN LINEN



Ruangan : Tanggal : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



Ruangan : Tanggal :



Jenis Linen Alas Mayo BajuOperasi Kecil BajuOperasiBesar Barak Scot Baju OK Celana OK DukBenang DukBiasa DukLobang HandukBesar Handuk Kecil Jas Operasi Luer Loa Lob Lp Laken Mitela Ordeng RS Perlak SarungBantal SarungBuli / Eskap SarungGuling SarungKateter Selimut Serbet TaplakMeja TopiOperasi Tutup Box Zel Oskar



Kotor Bersih



Ket.



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



JUMLAH



Kotor Bersih



JUMLAH



PetugasRuangan



Petugas Linen



(



(



)



Jenis Linen Alas Mayo BajuOperasi Kecil BajuOperasiBesar Barak Scot Baju OK Celana OK DukBenang DukBiasa DukLobang HandukBesar Handuk Kecil Jas Operasi Luer Loa Lob Lp Laken Mitela Ordeng RS Perlak SarungBantal SarungBuli / Eskap SarungGuling SarungKateter Selimut Serbet TaplakMeja TopiOperasi Tutup Box Zel Oskar



)



FORMULIR SERAH TERIMA PENCUCIAN LINEN



PetugasRuangan



Petugas Linen



(



(



)



)



Ket.



FORMULIR STOK OPNAME LINEN Ruangan : Tanggal : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



Jenis Linen



Ʃ Standar



Hasil Stok Opname



Kondisi Baik



Rusak Hilang



Alas Mayo BajuOperasi Kecil BajuOperasiBesar Barak Scot Baju OK Celana OK DukBenang DukBiasa DukLobang HandukBesar Handuk Kecil Jas Operasi Luer Loa Lob Lp Laken Mitela Ordeng RS Perlak SarungBantal SarungBuli / Eskap SarungGuling SarungKateter Selimut Serbet TaplakMeja TopiOperasi Tutup Box Zel Oskar JUMLAH



Mengetahui, KepalaRuangan (



Petugas Stok Opname )



(



FORMULIRPERMINTAAN LINEN BARU



)



Keterangan



Ruangan : Tanggal : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



Jenis Linen



Ʃ Standar



Ʃ Yang Ada



Ʃ Ʃ Yang Keterangan Permintaan Diberikan



Alas Mayo BajuOperasi Kecil BajuOperasiBesar Barak Scot Baju OK Celana OK DukBenang DukBiasa DukLobang HandukBesar Handuk Kecil Jas Operasi Luer Loa Lob Lp Laken Mitela Ordeng RS Perlak SarungBantal SarungBuli / Eskap SarungGuling SarungKateter Selimut Serbet TaplakMeja TopiOperasi Tutup Box Zel Oskar JUMLAH



Mengetahui, Kepala….. (



)



PetugasRuangan



Petugas Linen



(



(



)



)