Formulir Peminjaman Ruangan [PDF]

Citation preview

YAYASAN PENDIDIKAN SANTO HIERONYMUS



AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN Jalan Merdeka Barat No 55 Telp (0561) 733624 Fax (0561)733625 PONTIANAK 78112



FORMULIR PEMINJAMAN RUANGAN NO: _______/PJM.RUANG/INV/RT/AKPERDI/_____________ Yth. Kepala Bagian Rumah Tangga AKPER Dharma Insan Di Pontianak Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku peminjam/mewakili kelas/mewakili panitia; Nama



:



Kelas



:



NIM/NIK No HP



: :



mengajukan permohonan peminjaman ruangan yang akan digunakan dalam kegiatan/acara; Kegiatan/Acara



:



Waktu Pelaksanaan



:



Ruang yang digunakan



:



Lama Menggunakan



:



________ hari



Waktu Penggunaan



:



Mulai Jam____________________________ s/d ________________________________



Jumlah Peserta



:



Mulai Tanggal____________________________ s/d ________________________________



Selanjutnya akan ; 1. 2. 3.



BERTANGGUNG JAWAB DAN MEMATUHI ATURAN YANG DITETAPKAN PIHAK KAMPUS TERKAIT DENGAN PENGGUNAAN RUANGAN. BERSEDIA MENJAGA KETERTIBAN, KEBERSIHAN DAN INVENTARIS RUANGAN SELAMA MELAKSANAKAN KEGIATAN DI DALAM RUANGAN. BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI APABILA DALAM PELAKSANAANNYA DINILAI DAN TERBUKTI MELANGGAR POINT 1 DAN POINT 2.



Demikian permohonan peminjaman ruangan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuan diucapkan terima kasih.



Kepala Bagian Rumah Tangga AKPER Dharma Insan



Yohanes Viany, S.Sos



Pontianak,_____________________________ Peminjam,



(_________________________________________) Mengetahui, Dosen Pembimbing/Dosen Panitia/Dosen Wali/Atasan Langsung



(__________________________________________________________)



ALUR PROSES PEMINJAMAN RUANGAN INTERN



DISIAPKAN



PEMINJAM



MENGECEK RUANGAN



MENGISI FORMULIR



DIPROSES



PENGEMBALIAN RUANGAN MENGECEK KETERSEDIAN DAN KESIAPAN RUANGAN



KABAG RUMAH TANGGA/ BAGIAN RUMAH TANGGA AKPER DHARMA INSAN



SETUJU YA/TIDAK



MELAPOR



PELAPORAN



PUDIR II BIDANG ADMINISTRASI UMUM



ATURAN PEMINJAMAN RUANGAN 1 2 3 4 5



Peminjaman Ruangan adalah Pemakaian ruangan untuk sementara, yang mana peminjam memperoleh hak penggunaan secara sementara Peminjaman Ruangan dapat diajukan untuk keperluan akademik maupun non akademik Aturan dan Tata Tertib mengenai peminjaman ruangan diatur dalam Kode Etik Mahasiswa AKPER Dharma Insan, Panduan Pendidikan AKPER Dharma Insan, SOP Sarana dan Prasarana AKPER Dharma Insan Setelah selesai digunakan peminjam wajib memeriksa kelengkapan alat/barang yang digunakan dalam ruangan, mengunci jendela, mematikan lampu dan mematikan AC. Alat / barang yang termasuk dalam peminjaman ruangan dilarang untuk digunakan diluar kepentingan acara/kegiatan.