![FORMULIR PENDAFTARAN Asrama Putra [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-pendaftaran-asrama-putra.jpg)
11 0 491 KB
FORMULIR PENDAFTARAN ASRAMA PUTRA COR JESU Tahun Ajaran .....................
Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4
A. IDENTITAS ASRAMAWAN 1. Nama lengkap
:
…………………………………………………………………
2. Nama panggilan
:
…………………………………………………………………
3. Agama
:
…………………………………………………………………
(bagi yang beragama Katolik / Kristen ) : Nama permandian
:
…………………………………………………………………
Tahun permandian
:
………………………………………
4. Tempat/tanggal lahir
:
…………………………………………………………………
5. Anak ke
:
....................... dari
6. Kewarganegaraan
:
…………………………………………………………………
7. Alamat Asal
:
…………………………………………………………………
saudara kandung
………………………………………………………………… Kota ................................................................................... Telpon rumah : .................... - .......................................
B. DATA FISIK ASRAMAWAN a. Golongan darah b. Keadaan kesehatan • • •
•
………
:
Apakah Anda sering sakit ? ya/tidak Penyakit yang sering diderita ? ………………………………… Apakah Anda menderita alergi ? 1)
Ya, yaitu .....................................................................................................................
2)
Tidak
Apakah Anda pernah sakit keras ? 1) Ya, menderita sakit …………………………………………….. tahun ………… 2)
C.
:
Tidak
DATA WALI (IJIN MENGINAP HANYA PADA ALAMAT DIBAWAH INI ) : 1. Nama Hubungan keluarga : Alamat
: ............................................................................................ …………………………………….................................... : ……………………………………......................................
No telpon rumah & HP : ......................................................................................
2. Nama
: ............................................................................................ ……………………………………....................................
Hubungan keluarga : Alamat
: ……………………………………......................................
No telpon rumah & HP : ......................................................................................
D.
DATA AYAH 1.
Nama
: …………………………………………………………………
2.
Tempat/Tgl.Lahir
: ………………………………………………………………...
3.
Agama
: ……………………………………......................................
4.
Suku bangsa
:
…………………………………………………………………
5.
Alamat tempat tinggal
:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Kota ...................................................................................
Telpon rumah : .................... - ....................................... HP
: ................................................................
6.
Pendidikan terakhir
:
……………………………………………………….......
7.
Pekerjaan / Jabatan
:
………………………………………………………….
8.
Alamat kantor
:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Kota ...................................................................................
Telpon kantor : .................... - .......................................
E.
DATA IBU 1.
Nama
: …………………………………………………………………
2.
Tempat/Tgl.Lahir
: ………………………………………………………………...
3.
Agama
: ……………………………………......................................
4.
Suku bangsa
:
…………………………………………………………………
5.
Alamat tempat tinggal
:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Kota ...................................................................................
Telpon rumah : .................... - ....................................... HP
: ................................................................
6.
Pendidikan terakhir
:
……………………………………………………….......
7.
Pekerjaan / Jabatan
:
…………………………………………………………...........
8.
Alamat kantor
:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Kota ................................................................................... Telpon kantor : .................... - .......................................
E.
DATA SAUDARA No
Nama
Umur
Kakak
Kandung /
Masih
Sudah
/ Adik
Tiri
sekolah di
bekerja di
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Agama
1 2 3 4 5 6
Demikianlah data ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Malang, .................................... Mengetahui,
Asramawan
Orang-tua/ wali
................................................
................................................
Keterangan
FORMULIR PENDAFTARAN DILENGKAPI : ⮚ Tulisan yang dibuat sendiri oleh siswa, ditulis tangan di atas kertas ukuran A4 minimal 150 kata. Tema tulisan adalah alasan memilih masuk asrama. ⮚ Surat Pernyataan yang ditulis tangan, ditempeli meterai Rp.6000,-, ditandatangani orang-tua. (Format terlampir) ⮚ Surat jalan selama belajar di kota Malang dari kelurahan dan kecamatan setempat. ⮚ 2 lembar pas foto terbaru ukuran 3 x 4 ⮚ 2 lembar pas foto terbaru ukuran 4 x 6 ⮚ Foto copy surat permandian bagi yang beragama Katolik atau Kristen ⮚ Foto copy rapor kelas VII, VIII, dan IX yang sudah dilegalisir : ⮚ Foto copy rapor SD ⮚ Foto copy STTB SD ⮚ Foto copy STTB SMP ( menyusul ) ⮚ Foto copy kartu keluarga ⮚ Foto copy KTP orang-tua ⮚ Foto copy akte kelahiran ⮚ Surat keterangan ganti nama ( WNA ke WNI ) bagi yang punya.
SUR AT PERNYATAAN (disalin di kertas A4 dan ditulis tangan)
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama lengkap
:
Tempat tanggal lahir
:
Alamat
:
SMP Asal
:
Menyatakan bahwa saya : 1.
Memahami hak dan kewajiban saya selama tinggal di asrama
2.
Bersedia mematuhi semua peraturan asrama dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku
3.
Bersedia ditempatkan di kamar manapun di asrama dan tidak pindah tempat tidur tanpa seijin pimpinan asrama
4.
Bersedia membayar uang asrama sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan paling lambat tanggal 10 setiap bulan
5.
Bersedia melunasi uang les apabila saya mengikuti les tambahan di asrama sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan paling lambat tanggal 10 setiap bulan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
....................................................... Mengetahui Meterai Rp. 10.000,. (............................................) Orang-tua
(.............................................)
