Formulir Pendaftaran ICON 2016 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN INNOVATION CONTEST (ICON) 2016 UKMF PENELITIAN KRISTAL FE UNY “Strategi Pembangunan EkonomiNasional, Menuju Indonesia Mandiri 2025” 1.



Judul KaryaTulis



2.



Sub Tema



3.



Asal Institusi



UNiversitas Sumatera Utara



Identitas Ketua Tim



4.



Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin



FOTO



NIM



3X4



Jurusan/Fakultas Email No. Telepon Identitas Anggota I



5.



Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin



Fitria Febriani Naibaho



NIM



130801012



Jurusan/Fakultas



Fisika/MIPA



Email



[email protected]



No. Telepon



0813-7583-4023



Sarudik, 21 Februari 1996 FOTO



Perempuan



3X4



Identitas Anggota II



6.



Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin NIM



FOTO 3X4



Jurusan/Fakultas Email No. Telepon



Medan, 23 Maret 2016 Menyetujui



M. Muzakky Al-Maududy NIM.