Formulir Pendaftaran Pascasarjana Terbaru [PDF]

Citation preview

FORMULIR LAMARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER ATAU PROGRAM DOKTOR



UNIVERSITAS SATYAGAMA



KAMPUS PUSAT Jl. Kamal Raya No. 2A, Jakarta Barat 11730 Telp. (021) 54391082, 5452377-78, 54391325 Fax. (021) 54391325, 54391082 MENARA JAMSOSTEK, Tower B (Selatan) Lt. 12 Jl. Jend. Gatot Subroto No. 38, Jakarta 12710 Telp. (021) 2501577, 2501578, 2501579, 7019177 Fax. (021) 2501580



UNIVERSITAS SATYAGAMA PROGRAM PASCASARJANA I. DATA UTAMA PELAMAR / CALON MAHASISWA



1. Tipe Pendaftaran Mahasiswa Baru



Pindahan



Diisi dengan huruf balok warna hitam Isikan tanda X dalam kotak yang sesuai



2. Nama Lengkap ( sesuai dengan KARPEG/KTP ) …………………………………………………………………………………………………. 3. Sumber Biaya



Foto 4 X 6



a) Beasiswa/kantor b) Sendiri



4. Alamat Email …………………………………………………………………………………………………. 5. NIP / Yayasan …………………………………………………………………………………………………. 6. Ijazah Perguruan tinggi yang sudah diperoleh



(a) Program Sarjana Nama PT (jangan disingkat) ……………………………………. Fakultas/Jurusan : ……………………………………. Tahun Perolehan : …………….. Program Studi/Bidang Kajian Utama : …………………………. ……………………………………



(b) Program Pascasarjana Nama PT (jangan disingkat) ……………………………….. Program : ……………………………….. Tahun Perolehan : ………… Program Studi/Bidang Kajian Utama : ……………………… …………………………………



7. Program Pascasarjana Universitas Satyagama yang akan diikuti



(a) Program Magister Program Studi : ………………….* Bidang Kajian Utama : …………. ……………………………………..**



8. Perguruan Tinggi / Instansi Asal Tempat Bekerja



(a) PTN ( Nama PT / Fakultas Jurusan ) ……………………………………………………………………………………. (b) PTS ( Kopertis I-XII / Nama PT / Fakultas / Jurusan ) …………………………………………………………………………………… (c) Instansi lain ( Dep./ Ditjen, Badan / Satuan Induk / Satuan Kerja ) ……………………………………………………………………………………. (d) Belum / Tidak Bekerja



* (S2)MIP/MM - (S3)DIMP. ** (MM) SDM/Produksi/Keuangan/Marketing/Pendidikan – (MIP/DIMP)Ilmu Pemerintahan.



(b) Program Doktor Program Studi : ……………* Bidang Kajian Utama : ………. ………………………………..**



UNIVERSITAS SATYAGAMA PROGRAM PASCASARJANA II. DATA TAMBAHAN PELAMAR / CALON MAHASISWA 1.



Nama Lengkap



: …………………………………………………………………………..................................



2.



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………………………………...........................



3.



Tempat dan Tanggal Lahir



: …………………………………………………………………………………………………



4.



Agama



: …………………………………………………………………………………………………



5.



Status Perkawinan



: …………………………………………………………………………………………………



6.



Jumlah Tanggungan



: …………………………………………………………………………………………………



7.



No Hand Phone



: …………………………………………………………………………………………………



8.



No Telp



: …………………………………………………………………………………………………



9.



Alamat Rumah/Koresponden : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………........................................................................................... Kota ……………………… Kode Pos …………………………… Nomor Telepon …………………………………………



10. Alamat Kantor



: …………………………………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………………………………………………................... Kota ……………………… Kode Pos …………………………… Nomor Telepon …………………………………………. 11. Pangkat dan Jabatan



: …………………………………………………………………………………………………



12. Skripsi Program Sarjana Judul



: …………………………………………………………………………………………………



Pembimbing



: …………………………………………………………………………………………………



13. Tesis Program Magister Judul



: …………………………………………………………………………………………………



Pembimbing



: …………………………………………………………………………………………………



14. Judul Usulan Penelitian Tentatif (kalau ada) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 15. Dari Mana Anda Mengetahui Universitas Satyagama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Jakarta, ………………………………………………. Pelamar



UNIVERSITAS SATYAGAMA PROGRAM PASCASARJANA III. PERNYATAAN PELAMAR / CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : (nama pelamar); …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dengan diketahui dan seizin atasan saya menyatakan bahwa : 1. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan lampirannya benar. 2. Apabila diantara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya akan menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Saya bersedia mengikuti tes khusus (akademik, psikologi dan tes lain), baik dalam rangka penerimaan saya maupun demi berhasilnya saya mengikuti program studi saya apabila tes itu ditetapkan untuk diselenggarakan. 4. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan ketentuan / peraturan yang berlaku di Universitas Satyagama. 5. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program mulai pada waktu yang ditetapkan sesuai dengan surat panggilan:



Mengetahui/Menyetujui : (Dekan Fakultas/ Pimpinan Satuan Kerja Instansi)



………………………………………… (tempat dan tanggal) Tempelkan materai Rp. 6.000,00 Tanda tangan Pelamar/Calon Mahasiswa (diatas materai)



Tanda tangan …………………………… Nama Lengkap ………………………….



……………………………………… Nama Lengkap



UNIVERSITAS SATYAGAMA PROGRAM PASCASARJANA SYARAT DAN KELENGKAPAN LAMARAN



1. Biaya administrasi pendaftaran dan seleksi Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Untuk Program Magister dan Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk Program Doktor dibayar langsung pada saat pendaftaran atau melalui Bank Mandiri Cabang Jakarta Bidakara Rekening Nomor 070.0002141153 atas nama “Dewi Sulistyani QQ Satyagama” dengan ketentuan biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali. 2. Formulir Lamaran dan lampiran – lampirannya serta biaya administrasi pendaftaran dan seleksi* disampaikan kepada: Sekretariat “Universitas Satyagama” di Kampus Menara Jamsostek 3. Curicullum Vitae 4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik Program Sarjana dan Magister yang disahkan 5. Bagi calon mahasiswa yang mendaftar sebagai Mahasiswa Pindahan, harap melampirkan surat keterangan yang disahkan bahwa pernah mengikuti Program Pascasarjana di suatu PT tidak selesai. 6. Foto copy hasil Tes Potensi Akademik (TPA) dan TOEFL terakhir (bagi yang pernah mengikuti ). (kalau ada) 7. Usul Penelitian tentatif untuk tesis atau disertasi (10 s/d 15 halaman diketik dalam 2 (dua) spasi dengan huruf Times New Roman 12). (kalau ada) 8. Foto copy KTP serta KARPEG 9. Pasfoto ukuran 2x3, 3x4, 4x6 berwarna masing-masing 5 lembar 10. Waktu Ujian Penyaringan ditentukan kemudian, oleh pihak Universitas Satyagama, berdasarkan atas waktu yang diajukan oleh calon mahasiswa dan dilakukan setelah proses administrasi pendaftaran selesai. *



Untuk mempercepat proses administrasi, formulir yang sudah diisi beserta bukti pembayaran dapat di fax terlebih dahulu ke Sekretariat “Universitas Satyagama” di Kampus Menara Jamsostek.