Formulir Pendaftaran PKD Ansor [PDF]

Citation preview

PANITIA PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN KUNINGAN



Sekretariat : Jl.Bhakti Pemuda No. 77B Lt 2 Gedung PC NU Kab. Kuningan



FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN KADER ANSOR KABUPATEN KUNINGAN 2018 Nama



: …………………………………………………………………



Nama Panggilan



: …………………………………………………………………



Tempat dan Tanggal Lahir



: …………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………...



Status



: …………………………………………………………………



Pekerjaan



: …………………………………………………………………



No Hp



: …………………………………………………………………



Motto Ikut PKD



: …………………………………………………………………



Riwayat Pendidikan



:



No



Riwayat Organisasi No



Tahun Lulus



Formal



Tahun Lulus



Non Formal



:



Nama Organisasi



Jabatan



Tahun



Kuningan,…………………2018 Pendaftar 3x4



(………………………………)



PANITIA PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN KUNINGAN



Sekretariat : Jl.Bhakti Pemuda No. 77B Lt 2 Gedung PC NU Kab. Kuningan