Formulir Pendaftaran SMK Islam Tikung [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK ISLAM TIKUNG LAMONGAN



JALUR KHUSUS



Jl. Raya Mantup No.96 Tikung - Lamongan email : [email protected] Petunjuk :



REGULER



Nomor Pendaftaran (Diisi Petugas)



1 Isilah data dibawah ini dengan jelas, Gunakan huruf balok 2 Berilan tanda centang () pada lingkaran jawaban yang sesuai



A. DATA CALON PESERTA DIDIK 1 Nama Lengkap (Sesuai dengan Ijazah/SHUN) 2 Tempat, tanggal lahir 3 Jenis Kelamin 4 NISN 5 Keadaan Tubuh Berat Badan



: :



Laki - Laki



:



Kg



Perempuan



Tinggi Badan



:



Cm



: 6 Agama 7 Alamat Lengkap (Dusun/JL, Desa, Kecamatan) Dusun : Desa : Kecamatan



RT



:



RW



:



:



B. DATA ASAL SEKOLAH (SMP/MTs) 8 Asal Sekolah : 9 Alamat C. DATA KELUARGA 10 Nama Ayah 11 Nama Ibu



: : :



12 Tempat, Tanggal Lahir Ayah -



-



-



-



13 Tempat, Tanggal Lahir Ibu D. DATA JURUSAN YANG DIPILIH Teknik Sepeda Motor Multimedia Administrasi Perkantoran



Akuntansi Perbankan Syari'ah Pemasaran



E. PERSYARATAN YANG TELAH DISERAHKAN Foto Copy Ijazah 2 lembar (legalisir) Foto Copy SHUN 2 lembar (legalisir) Pas Foto 3x4 2 lembar



Foto Copy Kartu NISN Foto Copy Kartu Keluarga ……………………………………………..



F. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH JENIS PRESTASI



TINGKAT



1 2 3 4 5



Rata-Rata Nilai UN



,



: M L XL (Lingkari Salah Satu) WAJIB DIISI



UKURAN SERAGAM



Tikung, ……………………………… Pendaftar ______________________________



BUKTI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMK ISLAM TIKUNG LAMONGAN Nomor Pendafftaran : Berkas yang Sudah Diserahkan Foto Copy Ijazah 2 lembar (legalisir) Foto Copy SHUN 2 lembar (legalisir) Pas Foto 3x4 2 lembar



Foto Copy Kartu NISN Foto Copy Kartu Keluarga ……………………………………………..



Petugas ________________