Formulir Pendaftaran Warga Arsip Pengda Jatim [PDF]

Citation preview

PERGURUAN PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH PUSAT MAGETAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR Sekretariat: Jl. Sriwijaya No.19 Kasian Puger, Jember, Telp: 082330448686/08563137199 Kode Pos 68164, mail: [email protected] SK KEMENKUMHAM NOMOR:AHU-0010004.AH.01.07.TAHUN 2020,TANGGAL: 11 NOVEMBER 2020



FORMULIR CALON WARGA PURWA PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH Nomor Induk



: .................................................................................... ................. (diisi oleh Sekretariat Pusat)



Periode



: .................................................................................... .................



Nama Lengkap



: .................................................................................... .................



Tempat/Tgl. Lahir



: .................................................................................... .................



Jenis Kelamin



: .................................................................................... .................



Agama



: .................................................................................... .................



Nama Orang Tua



: .................................................................................... .................



Alamat



: Desa/Kel. .....................................................................................



Pas Foto 3x4



Kec. ........................................... Kab. ....................................... Tempat Latihan



: .................................................................................... .................



No. Telp



: .................................................................................... .................



Persyaratan untuk dilantik menjadi Warga Purwa Pencak Silat Cempaka Putih : 1. Melunasi administrasi 1 bulan sebelum pelantikan 2. Menyerahkan pas foto berpakaian Warga Pencak Silat Cempaka Putih (baju sakral) tidak boleh kaos, berlatar belakang merah dan foto copy sertifikat kenaikan tingkat dari tingkat polos hingga putih kecil. a. Arsip 3 X 4 cm = 1 lembar b. Sertifikat kenaikan tingkat masing-masing = 1 lembar 3. Memiliki pakaian warga sendiri sesuai Buku panduan yang telah ditentukan oleh Pengurus Pusat. 4. Menyerahkan sabuk warga ke Pusat 1 bulan sebelum pelaksanaan pelantikan. 5. Lulus pendidikan teknik dan tenaga dalam yang diselanggarakan oleh Pusat. ........................... , .............................................



Menyetujui,



Pemohon Calon Warga



Orang Tua / Wali



(....................................) Ketua Sub Ranting



Mengetahui Ketua Ranting



(............................)



(............................)



(....................................) Ketua Cabang Magetan



SUGIANTO Menyetujui,



Madya



NIW.170/IX/2013 Ketua Pengda Jatim



( ALI MAHMUDI ) Madya NIW 438/XII/2017 Keterangan : 1. Penulisan dengan menggunakan huruf kapital / huruf balok. 2. Tanda tangan wajib diisi semua, utamanya ketua sub, Ketua Ranting, dan Ketua Cabang, dan di Stempel Perguruan.