Formulir Pengukuhan PKP [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK



FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk) Jenis Pengukuhan :



X



Secara Jabatan Nomor LHP/LHPt: (diisi oleh petugas)



A. IDENTITAS PENGUSAHA



1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)*



9



5



4



7



5



2. Nama Wajib Pajak*



P



U



T



R



A



1



8



2



2



6



0



U



T



A



M



A



Gelar Depan 3. Surel (email)*



8



0



0



0



D



J



A



Y



Y



A @ G M



Gelar Belakang



P



U



T



R



A



U



T



A



M



A



.



D



J



4. Nomor Telepon* 5. Nomor Telepon Seluler (handphone)* B.



INFORMASI KEGIATAN USAHA 1. Jenis Usaha/ Kegiatan*



A



A



A



I



L



.



C



O M



No Fax



0



8



5



3



1



6



8



6



1



2



K R



O A



N Y



S A



T



R



U



K



S



I



7



J



A



L



A



N



KLU (diisi oleh petugas)



2. Merk Dagang/ Usaha*



P



E



R



S



E



3. Alamat tempat kegiatan usaha:* Jalan



D



U



S



U



N



R



O



A



N



K



O



B



E



K



O M



E



R



U



G



N



N



D



I



T



E



R



Blok Nomor



4.



RT/RW



Kelurahan / Desa



M



A



J



U



N



G



A



Kecamatan



P



A



D



E



M



A



W U



Kota / Kabupaten



P



A



M



E



K



A



S



A



N



Provinsi



J



A



W



A



T



I



M



U



Kode Pos



6



9



3



2



/



N



R



3



Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:* (pilih salah satu) Milik Pribadi / Perusahaan X Sewa/Kontrak Sewa Kantor Virtual Lain-lain (sebutkan)



5.



Peredaran Bruto dan/ atau Penerimaan Bruto: (dalam rupiah)*



Rp



Terbilang:



(………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………....)



C. PERNYATAAN



Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termask sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap. Pamekasan , tanggal 06 April 2021 Telah diteliti :



Petugas,



Pemohon,



Lengkap dan Benar Pengusaha Belum Dikukuhkan Sebelumnya



MUSLIM



KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN IDENTITAS WAKIL, PENGURUS, DAN PEJABAT PENGUSAHA SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK . Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk) (hanya diisi untuk Wajib Pajak Warisan Belum Terbagi, Badan, KSO, BUT, atau Instansi Pemerintah) (Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus) I. WAKIL, PENGURUS, ATAU PEJABAT 1. Nama*



M



U



S



L



I



M



Gelar Depan



Gelar Belakang P



A



M



E



K



A



S



A



3. Jabatan/ Posisi*



D



I



R



E



K



T



U



R



4. Kebangsaan*



X Indonesia



2. Tempat/ Tanggal lahir



(tgl-bln-thn)



Asing



N



/



0



6



NIK:



3



5



2



8



0



2



0



6



0



Negara Asal:



I



N



D



O



N



E



S



I



A



8



0



0



0



R



U



N



G @ G M



0



4



4



9



3



A



I



L



1



9



9



0



0



0



4



.



C



O M



No. Paspor: No. KITAS/KITAP: 5. NPWP



9



5



3



7



8



5



8



1



3



6



0



6. Nomor Telepon/Telepon Seluler (handphone)*



0



8



5



3



1



6



8



6



1



2



7



7. Surel (email)



M



U



S



L



I



M



.



K



O



B



E



II. WAKIL, PENGURUS, PEJABAT, ATAU BENDAHARA PENERIMAAN 1. Nama* Gelar Depan 2. Tempat/ Tanggal lahir



Gelar Belakang (tgl-bln-thn)



/



3. Posisi dalam Badan* 4. Kebangsaan*



Indonesia



NIK:



Asing



Negara Asal: No. Paspor: No. KITAS/KITAP:



5. NPWP 6. Nomor Telepon/Telepon Seluler (handphone)* 7. Surel (email)



Pamekasan Telah diteliti :



Petugas,



, tanggal Pemohon,



Lengkap dan Benar



MUSLIM



###



3



KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK



FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)



A. PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK



Dengan ini saya 1. Nama



M



U



S



L



I



M



2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



9



5



3



7



8



5



8



1



3



6



0



8



0



0



0



3. NIK/ No. Paspor



3



5



2



8



0



2



0



6



0



4



9



3



0



0



0



4



4. Jabatan



D



I



R



E



K



T



U



R



D



J



A



Y



N



G



Bertindak atas nama; Wajib Pajak/ Wakil/ Pengurus/ Pejabat* ) 5. Nama Wajib Pajak



P



U



T



R



A



U



T



A



M



A



D



U



S



U



N



K



O



B



E



R



A



6. NPWP 7. Alamat Jalan



U



Blok Nomor



RT/RW



/



Kelurahan / Desa



M



A



J



U



N



G



A



Kecamatan



P



A



D



E



M



A



W U



Kota / Kabupaten



P



A



M



E



K



A



S



A



N



Provinsi



J



A



W A



T



I



M



U



Kode Pos



6



9



3



0



8



5



2



3



1



6



8



6



1



2



7



P



U



T



R



A



U



T



A



M



A



.



D



2



N



R



3



8. Telepon atau Faksimile dan Surel ( email ) Nomor Telepon Nomor Telepon Seluler (handphone) Surel ( email )



J



A



Y



A



@



G



M



A



I



L



.



C



O



M



Mengajukan permintaan sertifikat elektronik dalam rangka penggunaan layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan oleh pejabat jendral pajak. B. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNA SERTIFIKAT ELEKTRONIK Dengan ini 1. Mengajukan permintaan untuk menjadi pengguna layanan perpajakan secara Elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jendarl Pajak sebagaimana dimaksud dalam peraturan Direktur Jendral pajak nomor PER-/PJ/2020. 2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan tidak sah secara hukum. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dan informasi yang kami berikan tidak benar dan tidak, maka kami bersedia dikenai sanksi dan/ atau pidana sesuai dengan peraturan Perudangan-Perundangan. 3. bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun instruksi yng lalku bagi pengguna layanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/atau disediakan oleh direktorat jendral pajak. 4. Mengakui integritas pelayanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh direktorat Jendral pajak. 5. Menyetujui bahwa penggunaan akun pengusaha kena pajak merupakan reprentasi pengusaha kena pajak atas segala aktivitas dalam sistem layanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jendral Pajak. 6. bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan, user ID, password, sertifikat elektronik dan passphare serta bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan user ID, password, sertifikat elektronik dan passphare dimaksud. 7. Bertanggung jawab untuk tidak melakukan modifikasi teknis atas sertifikat Elektronik yang diterima. 8. membebaskan Direktorat jendral pajak dari setiap penyalahgunaan User ID, Password, Sertifikat Elektronik dan Passphare milik pengusaha kena pajak yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainya. Pamekasan , tanggal 06 April 2021 Telah diteliti :



Petugas,



Pemohon,



Lengkap dan Benar



MUSLIM



KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK



FORMULIR PERMINTAAN AKTIVASI AKUN PENGUSAHA KENA PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)



Jenis penetapan PKP ; Permohonan



Secara Jabatan Nomor LHP/LHPt: (diisi oleh petugas)



A. PERMINTAAN AKTIVASI AKUN PENGUSAHA KENA PAJAK Dengan ini saya 1. Nama



M



U



S



L



I



M



2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



9



5



3



7



8



5



8



1



3



6



0



8



0



0



0



3. NIK/ No. Paspor



3



5



2



8



0



2



0



6



0



4



9



3



0



0



0



4. Jabatan



D



I



R



E



K



T



U



R



4



Bertindak sebagai PKP/ Wakil/ Pengurus/ Pejabat/ Bendahara Penerimaan dari Pengusaha Kena Pajak; Wajib Pajak/ Wakil/ Pengurus/ Pejabat* ) P



U



T



R



A



U



T



A



M



A



D



U



S



U



N



K



O



B



E



R



Kelurahan / Desa



M



A



J



U



N



G



A



N



Kecamatan



P



A



D



E



M



A W U



Kota / Kabupaten



P



A



M



E



K



A



S



A



N



Provinsi



J



A W



A



T



I



M



U



Kode Pos



6



9



3



2



0



8



5



2



3



1



6



8



6



1



2



7



P



U



T



R



A



U



T



A



M



A



.



D



5. Nama Wajib Pajak



D



J



N



G



A



Y



A



6. NPWP 7. Alamat Jalan



U



Blok Nomor



RT/RW



/



R



3



8. Telepon atau Faksimile dan Surel ( email ) Nomor Telepon Nomor Telepon Seluler (handphone) Surel ( email )



J



A



Y



A



@



G



M



A



I



L



.



C



O



M



Mengajukan permintaan aktivasi akun pengusaha kena pajak dalam rangka penggunaan layanan perpanjangan secara eletronik yang disediakan oleh Direktorat Jendral Pajak, antara lain ; a. permintaan nomor seri faktur pajak melalui laman (website)yang ditemukan dan/atau disediakan oleh Direktorat Jendral Pajak; b. pembuatan faktur pajak berbentuk elektronik (e-faktur) menggunakan aplikasi atau sistem elektronik yang ditentukan dan/atau disediakan oleh Direktorat Jendral Pajak, Berdasarkan peraturan Direktur Jendral mengatur mengenai bentuk, ukuran, tata cara pengisian keterangan, prosedur pemberitahukan dalam rangka pembuatan, tata cara pembetulan atau penggantian, dan tata cara pembatalan faktur pajak dan perubahannya.



B. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNA SERTIFIKAT ELEKTRONIK Dengan ini 1. Mengajukan permintaan untuk menjadi pengguna layanan perpajakan secara Elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jendarl Pajak sebagaimana dimaksud dalam peraturan Direktur Jendral pajak nomor PER-/PJ/2020. 2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan tidak sah secara hukum. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dan informasi yang kami berikan tidak benar dan tidak, maka kami bersedia dikenai sanksi dan/ atau pidana sesuai dengan peraturan Perudangan-Perundangan. 3. bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun instruksi yng lalku bagi pengguna layanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/atau disediakan oleh direktorat jendral pajak. 4. Mengakui integritas pelayanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh direktorat Jendral pajak. 5. Menyetujui bahwa penggunaan akun pengusaha kena pajak merupakan reprentasi pengusaha kena pajak atas segala aktivitas dalam sistem layanan perpajakan secara elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jendral Pajak. 6. bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan, user ID, password, sertifikat elektronik dan passphare serta bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan user ID, password, sertifikat elektronik dan passphare dimaksud. 7. Bertanggung jawab untuk tidak melakukan modifikasi teknis atas sertifikat Elektronik yang diterima. 8. membebaskan Direktorat jendral pajak dari setiap penyalahgunaan User ID, Password, Sertifikat Elektronik dan Passphare milik pengusaha kena pajak yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainya.



Pamekasan , tanggal Telah diteliti :



Petugas,



Pemohon,



Lengkap dan Benar



MUSLIM



April 2021