FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN Akta Kelahiran [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN/ PETIKAN AKTA KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................................................... . Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................................... Alamat : ..................................................................................... . : ..................................................................................... . Sehubungan dengan adanya kekeliruan/ hilang/ rusak pada Kutipan Akta Kelahiran saya mohon diberikan perbaikan/ petikan. Adapun datanya sebagai berikut: I. Nama : ........................................................................... No. Akta Kelahiran : ........................................................................... Tempat/ Tgl Lahir : ........................................................................... Jenis Kelamin : ........................................................................... Anak Ke : ........................................................................... Alamat : ........................................................................... : ........................................................................... II.



Data Orang Tua: Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pekerjaan Alamat



III.



: : : : :



........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................



: : : : :



........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................



Data yang diperbaiki: 1. .................................................................................. 2. .................................................................................. 3. ..................................................................................



Demikian agar maklum. Ciamis, .................................... 20.... Pemohon



................................. Catatan: Bersama ini Saya lampirkan: 1. Akta Kelahiran Asli; 2. Surat Pernyataan dari Orang Tua; 3. Foto Copy Kartu Keluarga; 4. Foto Copy KTP;



5. Foto Copy KTP Pelapor; 6. Foto Copy Surat Nikah legalisir; 7. Foto Copy Ijazah/ STTB/ Karpeg Legalisir. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ...........................................................................



Tempat/ Tgl Lahir



: ...........................................................................



Jenis Kelamin



: ...........................................................................



Alamat



: ........................................................................... : ...........................................................................



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan data dalam Akta Kelahiran dengan data yang terdapat dalam Kartu Keluarga: -



Data .............................................................................. yang tercatat dalam No.



Akta



Kelahiran



.......................................................................



tanggal .................................. Yaitu .................................................................................................... -



Data yang tercatat dalam ...................................................................... No. ..................................................................... tanggal ..................... Yaitu ....................................................................................................



Dari kedua data tersebut orangnya adalah satu dan sama sedangkan data yang benar adalah sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Keluarga. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenanrnya dan apabila saya dengan sengaja memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan Pasal 242 KUH Pidana. Ciamis, .............................................. Yang memberikan pernyataan



Materai 6.000,-



( .................................................. )