Formulir Persetujuan Rawat Gabung [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN RAWAT GABUNG (ROOM IN) Kebijakan Rawat Gabung Ibu dan Bayi 1. Setelah melahirkan, bayi akan diberi perawatan awal, kemudian akan diantarkan oleh bidan jaga yang bertugas ke kamar inap ibu. 2. Bayi yang dirawat gabung, mempunyai risiko untuk tertular penyakit yang berasal dari luar baik dari keluarga pasien maupun orang lain yang berada disekitar tempat inap pasien. 3. Jika ada keperluan untuk memindahkan bayi ke ruang perawatan, maka : a. Ibu atau keluarga pasien yang bersangkutan yang membawa bayi keruang perawatan bayi. b. Ibu atau keluarga pasien yang bersangkutan tidak bisa membawa bayi keruang perawatan bayi, pastikan yang mengambil bayi adalah bidan jaga yang bertugas dan menggunakan identitas. Hal ini kami tujukan untuk menghindari risiko kehilangan bayi yang berada diluar pengawasan pihak RS Harapan Jayakarta. c. Bayi yang dipindahkan ke ruang perawatan dengan alasan apapun, akan kami rawat di ruang perawatan bayi sakit dan tidak bercampur dengan bayi sehat yang baru lahir.



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



No. KTP



:



Menyatakan setuju untuk bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala kemungkinan dan risiko yang terjadi sebagai akibat melakukan perawatan gabung ibu dan bayi. Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Jakarta, …………………………..



Yang membuat pernyataan



Saksi Keluarga



Bidan Jaga



(………………………….)



(………………………….)



(………………………….)