Formulir PSHT [PDF]

Citation preview

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE RAYON SMK NEGERI 1 MLARAK RANTING MLARAK CABANG PONOROGO Sekretariat : Jl. Raya Mlarak – Pulung Mlarak Ponorogo (Komplek SMK N 1 Mlarak) Hp. 082332007988



Salam Persaudaraan, Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mohon agar dapat di terima sebagai SISWA Persaudaraan Setia Hati Terate ( PSHT ), dimana permohonan ini saya buat dengan sungguhsungguh dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari manapun, dan dengan ini pula sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Akan patuh dan disiplin terhadap ketentuan AD/ART di PSHT. 2. Tidak pernah menjadi anggota / simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang. 3. Tidak akan mempergunakan ajaran / teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan bersifat tidak baik. Serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah. 4. Telah mendapat persetujuan dari orang tua / Wali (hanya berlaku bagi yang berusia di bawah 15 tahun). 5. Segala cidera atau kecelakaan yang di alami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan sepenuhnya merupakan beban saya probadi. Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut : Nama



: ...............................................................( L / P ) *lingkari salah satu



Tepat / Tgl Lahir



: .................................................................................................



Alamat



: .................................................................................................



Telepon



: .................................................................................................



Agama



: .................................................................................................



Pekerjaan / Sekolah



: .................................................................................................



Golongan Darah



: A / B / AB / O *lingkari salah satu



Nama Orang Tua Wali



: .................................................................................................



Pernah Belajar Beladiri Lain : ................................................................................................. Demikian Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan.



Menyetujui, Ponorogo, .................................. Orang Tua / Wali



Pemohon, Foto 3x4



....................................................



.................................................