Formulir Surat Pindah [PDF]

Citation preview

PROVINSI KABUPATEN / KOTA KECAMATAN DESA / KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG



: : : : :



3 0 1 1



3 8 7 2



*) JAWA TENGAH *) MAGELANG *) NGABLAK *) MAGERSARI



FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar



Kecamatan Satu Kabupaten No : 471 / 04 /DS.12 / 2017



DATA DAERAH ASAL



3308170908120001



1 Nomor Kartu Keluarga



:



2 Nama Kepala Keluarga



:



3 Alamat



: Banjaran



MAKSUM Dusun/Dukuh/Kampung



Banjaran



a



Desa / Kelurahan



: Magersari



c



Kab/Kota



b



Kecamatan



: Ngablak



d



Provinsi



Kode Pos NIK Pemohonan



:



5 Nama Lengkap



:



DATA KEPINDAHAN 1 Alasan Pindah



:



2 Alamat Tujuan Pindah



:



:



5



6



1



9



4



Telepon



3308176506000002 SRI ASTUTIK 6



1 Pekerjaan 2 Pendidikan



3 Keamanan 4 Kesehatan



5 Perumahan 6 Keluarga



Bujet Dusun/Dukuh/Kampung



a



Desa / Kelurahan



:



Jambewangi



c



Kab.



b



Kecamatan



:



Pakis



d



Provinsi



Kode Pos 3 Jenis Kepindahan



:



4 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah



:



5 Status KK Bagi Yang Pindah



:



6 Keluarga Yang Pindah



:



NO



2



2



NIK



:



5



6



1



9



5



Telepon



1 Kep. Keluarga 2 Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1 Numpang KK



2 Membuat KK Baru



1 Numpang KK



2 Membuat KK Baru



NAMA



PETUGAS REGISTRASI



PRAYITNO Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas - Formulir ini diisi di Desa / Kelurahan - Lembar 1 dibawa oleh Pemohon dan diarsipkan di Kecamatan - Lembar 2 untuk Pemohon - Lembar 3 Diarsipkan di Desa / Kelurahan



F.1-34



N PINDAH WNI



/ 2017



RT



:



0



0



Kab/Kota



: Magelang



Provinsi



: Jawa Tengah



Telepon



:



3



RW



:



0



0



4



-



1 Perumahan Keluarga RT



7 Lainnya ( sebutkan ) Mengikuti Suami/Istri :



0



0



2



:



Magelang



Provinsi



:



Jawa Tengah



Telepon



: 087 745 469 010



RW



:



0



0



3 Kep. Keluarga dan Sbg.Angg.Keluarga 4 Angg.Keluarga 3 Nomor KK Tetap 3 Nomor KK Tetap



MASA BERLAKU KTP S/D



NAMA



Magersari ,



Pebruari 2017



SHDK



1



PEMOHON



SRI ASTUTIK



SURAT PENGANTAR PINDAH Antar Provinsi Nomor : 471 / 17 / 12 / 2017



Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan Permohonan Pindah Penduduk sebagai berikut : WNI dengan data sebagai berikut : 1. NIK



: 3308176506000002



2. Nama Lengkap



: SRI ASTUTIK



3. Nomor Kartu Keluarga



: 3308170908120001



4. Nama Kepala Keluarga



: MAKSUM



5. Alamat Sekarang



: Dusun



Banjaran



Rt.0 3



Rw.0



4



WNI dengan d



Desa Magersari



Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang



6. Alamat Tujuan Pindah



: Dusun



Bujet



Kec. Prov.



7. Jumlah Keluarga yang Pindah



Rt.0 2



Rw.0



1



Kab.



Magelang



Ds.



Jawa Tengah



: 1 (Satu) Orang



Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI



yang bersangkutan



sebagaimana terlampir.



Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya. Magersari , Mengetahui Kepala Desa Magersari



MUH UMAR



F.135



WNI dengan data



Desa Magersari Jambewangi



terlampir.



a mestinya. Pebruari 2017



ahui Magersari



MAR



BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA NIK : 3308176506000002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah Alamat sebelumnya Alamat Sekarang



: : : : : : : : : : : : : : : : :



DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18 Nomor Kartu Keluarga (KK) 19 Nomor Pasport 20 Tanggal Berakhir Pasport 21 No.Akta/Surat Kenal Lahir 22 No.Akta/Surat Perkawinan/Buku Nikah 23 Tanggal Perkawinan 24 No.Akta Perceraian/Surat Cerai 25 Tanggal Perceraian



: : : : : : : :



SRI ASTUTIK Magelang 25 Juni 2000 Perempuan Islam Swasta Kawin Kepala Keluarga Parti Maksum Dusun Banjaran Rt.0 Desa Magersari Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah 3308170908120001 Magersari,



Pebruari 2017



Yang Bersangkutan



Kepala Desa Magersari



SRI ASTUTIK



MUH UMAR



BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA NIK : 3308176106920002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah Alamat sebelumnya Alamat Sekarang



: : : : : : : : : : : : : : : : :



DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18 Nomor Kartu Keluarga (KK) 19 Nomor Pasport 20 Tanggal Berakhir Pasport 21 No.Akta/Surat Kenal Lahir 22 No.Akta/Surat Perkawinan/Buku Nikah 23 Tanggal Perkawinan 24 No.Akta Perceraian/Surat Cerai 25 Tanggal Perceraian



: : : : : : : :



Adi Syaputra Magelang 12 April 2009 Laki -laki Islam Belum Bekerja Belum Kawin Anak Siti Maesaroh Dusun Magersari Rt.0 Desa Magersari Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah 3308170908120001 Magersari,



Pebruari 2017



Yang Bersangkutan



Kepala Desa Magersari



Adi Syaputra



MUH UMAR



BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA NIK : 3308171303110001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah Alamat sebelumnya Alamat Sekarang



: : : : : : : : : : : : : : : : :



DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18 Nomor Kartu Keluarga (KK) 19 Nomor Pasport 20 Tanggal Berakhir Pasport 21 No.Akta/Surat Kenal Lahir 22 No.Akta/Surat Perkawinan/Buku Nikah 23 Tanggal Perkawinan 24 No.Akta Perceraian/Surat Cerai 25 Tanggal Perceraian



: : : : : : : :



Dika Saputra Magelang 13 Maret 2001 Laki-laki Islam Belum Bekerja Belum Kawin Anak Siti Maesaroh Dusun Magersari Rt.0 Desa Magersari Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah 3308170908120001 Magersari,



Pebruari 2017



Yang Bersangkutan



Kepala Desa Magersari



Dika Saputra



MUH UMAR



SIA



3



Rw.0



amatan Ngablak g Provinsi Jawa Tengah



Pebruari 2017



Magersari



MAR



4



SIA



2



Rw.0



amatan Ngablak g Provinsi Jawa Tengah



Pebruari 2017



Magersari



MAR



5



SIA



2



Rw.0



amatan Ngablak g Provinsi Jawa Tengah



Pebruari 2017



Magersari



MAR



5



BLANGKO PINDAH PENDUDUK Kecamatan Desa Periode Bulan



: Ngablak : Magersari : Januari 2017



NO KK



NAMA KK



3308170908120001



MAKSUM



No



NIK



ALAMAT ASAL : DUSUN : Banjaran ALAMAT TUJUAN : DUSUN : Bujet



Desa Magersari



Kecamatan



Ngablak



Kabupaten Magelang



Desa Jambewangi



Kecamatan



Pakis



Kabupaten Magelang



NAMA



JK



TMPT LAHIR



TANGGAL LAHIR



GDR



AGAMA



STATUS



1



3308176506000002



SRI ASTUTIK



L



Magelang



25 Juni 2000



Islam



Blm.Kawin



2



3308176106920002



Adi Syaputra



P



Magelang



12 April 2009



Islam



Blm.Kawin



3



3308171303110001



Dika Saputra



L



Magelang



13 Maret 2001



Islam



Blm.Kawin



PDDK -



PEKERJAAN



IBU Parti



Swasta



Siti Maesaroh



Swasta



Siti Maesaroh



Magersari , Mengetahui Kepala Desa Magersari



Petugas Pendata



MUH UMAR



SHODIK



ta



1 TANGGAL



AYAH



PINDAH



Maksum



Pebruari 2017



Pebruari 2017 Pebruari 2017



Pebruari 2017