Formulir Survei Mawas Diri [PDF]

Citation preview

FORMULIR SURVEI MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS EMPANANG I.



DATA INTI a. DATA KELUARGA 1 2



NAMA KEPALA KELUARGA ANGGOTA



3 4



DESA DUSUN



:



L / P



TH



1 2 3 4 5 6 7 8 : :



L L L L L L L L



TH TH TH TH TH TH TH TH



/ / / / / / / /



P P P P P P P P



b. GIZI 1. Frekuensi makan per hari: Satu Kali



Dua Kali



Tiga Kali



2. Konsumsi sayur-sayuran: Setiap hari



Kadang-kadang



Tidak pernah



3. Konsumsi buah-buahan: Setiap hari



Kadang-kadang



Tidak pernah



4. Konsumsi garam beryodium: Ya Tidak c. KESAKITAN a) Surveilans Penyakit 1. Ada anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan terakhir: Ya Tidak 2. Bila Ya, sebutkan penyakitnya…………………….. 3. Tempat berobat: Puskesmas Dokter praktek



Klinik Rumah Sakit



Bidan/Perawat praktek Dukun



b) TBC 1



1. Terdapat parut BCG: Ya



Tidak



2. Anggota keluarga penderita TBC Ya



Tidak



3. Jika Ya, riwayat Pengobatan sebelumnya: Belum pernah Pernah, tapi < 6 bulan Pernah ≥ 6 bulan 4. Keluhan terhadap efek obat: Ada



Tidak ada



5. Jika ada, sebutkan…………………………….. d. KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB a) PUS (Pasangan Usia Subur) 1. Menggunakan KB: Ya



Tidak



2. Jenis KB yang dipakai: PIL Implan Suntik IUD



Kondom Tubectomy Vasectomy Alami



b) Ibu hamil 1. Umur kehamilan: 1 – 2 minggu 25 – 36 minggu



13 – 24 minggu > 36 minggu



2. Memiliki resiko kehamilan: Ya Tidak 3. Jika Ya, sebutkan………….. 4. Pemeriksaan kehamilan: Tidak diperiksa



K1 (1-3x)



K4 (1-4x)



5. Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah: Ya



Tidak



2



6. Rencana tempat persalinan: Puskesmas



Klinik



Rumah Sakit



Bidan



Dukun



Rumah



c) Persalinan (baru dan 1 tahun terakhir) 1. Tempat bersalin Puskesmas Bidan praktek



Klinik/Polindes Dukun



Rumah Sakit Rumah



2. Jika ke Dukun, apa alasannya, sebukan………………….. 3. Kondisi bayi saat dilahirkan: 4. Lahir hidup



Lahir mati



Lahir cacat



4. Bila lahir mati, apa penyebabnya…………… d) Ibu Menyusui 1. Terdapat ibu menyusui: Ya



Tidak



2. Bila Tidak, apa alasannya……………….. 3. Anak mendapatkan ASI eksklusif usia 0 – 6 bulan: Ya



Tidak



4. Anak menyusui sampai usia 2 tahun: Ya



Tidak



e) Bayi dan Balita 1. Mendapatkan imunisasi dasar lengakap: Ya



Tidak



2. Bila tidak, alasannya………. 3. Mamiliki KMS: Ya



Tidak



4. Keadaan berat badan bayi/balita: Normal



BGM



5. Pemantauan berat badan bayi/balita setiap bulan: Ya



Tidak 3



6. Mendapatkan makanan tambahan: Ya



Tidak



7. Umur pemberian makanan tambahan: < 4 bulan



4 bulan



≥ 6 bulan



8. Mendapatkan vitamin A: Ya



Tidak



f) Kesehatan Remaja 1. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir: Tipes Pneumonia Maag



HIV/AIDS Hipertensi TBC



ISPA Asma Lainnya, sebutkan………………



2. Terlibat organisasi sekolah: Ya



Tidak



3. Penggunaan waktu luang: Begadang Nongkrong



Rekreasi/olahraga Les



4. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan: Merokok Minum miras/alcohol Narkoba g) Kesehatan Dewasa 1. Penyakit yang diderita: Maag Hipertensi Kulit Asma



Jantung Diabetes Asam urat Lainnya, sebutkan……………



2. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan: Merokok Minum miras/alcohol Narkoba h) Kesehatan Lansia 1. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit: Ya



Tidak 4



2. Bila Ya, apa: Maag Hipertensi Kulit Asma



Jantung Diabetes Asam urat Lainnya, sebutkan……………



3. Upaya pengobatan: Puskesmas Bidan/perawat praktek



Klinik Dukun



Rumah sakit Dibiarkan



4. Berolahraga: Setiap hari



1 minggu 1x



1 bulan 1x



5. Kemampuan berdasarkan “KATZ” Indeks: Indeks A Indeks B Indeks C



: : :



Mandiri Beberapa kegiatan dibantu Ketergantungan penuh



6. Kebiasaan lansia: 7. Merokok



II.



Minum miras/alkohol



LINGKUNGAN FISIK a. Perumahan 1. Jenis: Permanen



Semi permanen



Tidak permanen



Papan



Keramik/semen



Semi permanen



Tidak permanen



2. Lantai: Tanah 3. Dinding: Permanen 4. Ventilasi: > 10% luas lantai



< 10% luas lantai



Tidak ada



5. Pencahayaan (sinar matahari) Masuk rumah



Tidak masuk rumah



5



6. Luas bangunan/orang: < 8 m2/orang



≤ 8 m2/orang



b. Pembuangan 1. Tempat buang air besar: Sungai



WC



Hutan



Sembarang



2. Jenis WC: Septik tank



Cemplung



c. Sumber Air 1. Sumber air PDAM



Sumur



Sungai



Mata air



Air hujan



2. Air minum: PDAM Sumur Sunga



Mata air Air hujan Galon



d. Tempat Penampungan Air 1. Tempat penampungan air: Bak



Ember



Pinguin



Drum



2. Pengurasan: Setiap hari 1 minggu sekali e. Pembuangan Sampah dan Limbah 1. Tempat pembuangan sampah: Tempat sampah



Sungai



Tidak pernah



Sembarang



2. Kondisi tempat sampah: Tertutup f.



Terbuka



Kandang Ternak 1. Kepemilikan kandang ternak: Ya



Tidak



2. Letak kandang: Menempel dengan rumah



< 10 meter



≥ 10 meter



3. Kondisi kandang: Terawat



Tidak terawat



g. Perilaku keluarga 1. Menggosok gigi: 6



2 kali sehari / lebih



1 kali sehari



2. Mandi: 2 kali sehari / lebih



1 kali sehari



3. Mencuci tangan: Sering



Kadang-kadang



Tidak pernah



Kadang-kadang



Tidak pernah



Kadang-kadang



Tidak pernah



4. Membuka jendela: Sering 5. Membersihkan rumah Sering III.



PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL 1. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah: Puskesmas Pustu/Polindes



Bidan/Perawat praktek Dokter praktek



2. Kepemilikan JKN/BPJS: 2. Ya IV.



Tidak



SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan rata-rata per bulan < 900.000 900.0 – 1.500.000 1.500.000– 2.500.000 ≥ 2.500.000



V.



PENDIDIKAN 1. Tingkat pendidikan Tidak sekolah Tidak tamat SD SD SMP SMA



D1 D3 D4/S1 S2 S3



7