Gangguan Jalan Lahir [PDF]

Citation preview

A. Definisi Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan jalan lahir adalah distosia yang disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul. B. Etiologi Distosia kelainan jalan lahir disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul.(Sujiyatini dkk,2009) Macam – Macam Distosia Jalan Lahir keras/ kelainan panggul : a. Kesempitan Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul turunnya kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Bisa juga melalui perkiraan diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD kurang dari 11,5 cm.



28



Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal – BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul . Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungannya biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik. Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan. Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat. b.



Kesempitan Bidang Tengah Panggul Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak



berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukuran antara spina kurang dari 9 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest). Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisi 29



occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ). Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum. Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul : o Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm o Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm o Diameter Sagitalis Posterior – DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S4 – S5) 5 cm Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP. Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous. Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok. c.



Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas



segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80°). Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan. 30



Ukuran-ukuran yang penting ialah : 1. 1. Diameter transversa (diameter antar tuberum) : 11cm 2. Diameter anterior posterior dari pinggir bawah sympisis ke ujung os sacrum : 11,5 cm 3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum : 7,5 cm Maka menurut Thomas, distosia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11cm + 7,5 cm = 18,5 cm).Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul. Hubungan antara kepala dengan pintu bawah panggul : 1. Pintu bawah panggul anak lahir spontan. 2. Pintu bawah panggul sempit tapi diameter sagitalis posterior cukup, sehingga anak dapat lahir tetapi agak kebelakang. 3. Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitallis posteriornya, sehingga anak tak dapat lahir.( Obstetri patologi 1984 : 215 ) 4. Penatalaksanaan Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu. Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati.



31



d.



Seksio sesarea Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum



persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat



disproporsi



sefalopelvik



yang



nyata.



Selain



itu



seksio



tersebut



diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain. Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi. e.



Persalinan percobaan Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil



tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul. Setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaankeadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya 32



kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu: 1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis 2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks 3. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung f. Simfisiotomi Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya. g. Kraniotomi Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.



C. Tanda dan Gejala a.



Bagian terbawah anak goyang dan tes osborn (+)



b.



Dijumpai kesalahan-kesalahan letak presentasi dan posisi



33



c.



Fleksi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai



d.



Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung



D. Penatalaksanaan Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. a. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya. b. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer c. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak. Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada:     



His atau tenaga yang mendorong anak Besarnya janin, presentasi dan posisi janin Bentuk panggul Umur ibu dan anak berharga Penyakit ibu (Sinopsis Obstetri 1998:328)



34