19 0 202 KB
4.
Gangguan pertukaran
Setelah diberikan asuhan NIC
gas berhubungan
keperawatan selama…. x Therapy
S : Klien mengatakan
dengan ventilasi
24
tidak sesak lagi
ditandai dengan
pertukaran
penurunan karbon
teratasi
dioksida
hasil :
jam
NOC
Label
:
Oxigen
gangguan gas
pasien
dengan
kriteria
Atur oksigen, udara,
Label
:
peralatan
Gas
penghangat dan
tabung
humidifier
mental
status
normal
yang
Monitor aliran oksigen
Nilai
Monitor dengan
Dapat
untuk
bernafas
4)
aliran
oksigen yang sesuai
(skala 4)
indikasi menghindari
kekurangan/kelebiha
Monitor
n terapi oksigen
posisi
kelengkapan oksigen
mengalami
Mengatur oksigen
Tidak
sianosis (skala 4)
posisi untuk
mempermudah
mengalami
Edukasikan klien
keluarga mengenai
pentingnya mengecek
cuping
tindakan
dan
meminimalisir kemungkinan cedera
AGD
klien
dalam batas normal A
:
Intervensi
tercapai
(gangguan
pertukaran gas) P
kelengkapan
dyspnea (skala 4)
ada
terapi hidung
tindakan
Tidak
pernapasan
oksigen
Memiliki
Tidak
untuk O:
mempermudah
dengan mudah (skala
alat-alat
dilakukan
Exchange
Persiapan
:
intervensi
lanjutkan
Tidak
mengalami
kelengkapan peralatan
Memiliki PaO2 dan
oksigen.
somnolen (skala 4)
Monitor
keefektifan
Memiliki
pH
arteri
(skala 4) Memiliki saturasi O2 dalam batas normal (skala 4)
Memiliki ventilasi
keluarga
pasien
terapi oksigen
dalam batas normal
kepada
mengoptimalkan
normal (skala 4)
informasi untuk
terapi oksigen
PaCO2 dalam batas
Memberikan
perfusi yang
Instruksikan
pasien
Monitor keefektifan terapi
dengan
melihat
kondisi
pasien
untuk
dan
keluarga
mengkaji
adanya
mengenali
prosedur
tanda-tanda
tindakan, lama terapi,
keracunan
dan
seperti
dampak
dari
terapi yang dilakukan
O2
hipertensi,sianosis
seimbang (skala 4)
Memberikan informasi
kepada
pasien dan keluarga untuk tingkat
menurunkan kecemasan
saat dilakukan terapi oksigen.
Gangguan pertukaran gas
Setelah diberikan asuhan
NIC Label :
b/d perubahan membrane
keperawatan selama 2 x 24
alveolar kapiler t/d
jam, diharapkan gangguan
dispnea
pertukaran gas px dapat teratasi, dengan: NOC Label: Respiratory Status : Gas Exchange Dengan criteria hasil: 1. Dispnea px berkurang (4) 2. PaO2 dalam rentang
Airway Management 1. Untuk mengurangi 1. Administer oksigen, dyspnea px sesuai kebutuhan 2. Untuk mengurangi 2. Atur posisi px fowler dispnea px atau semi fowler 3. Untuk mengetahui 3. Monitor pernafasan perkembangan status dan status oksigenasi, pernafasan px sesuai kebutuhan Energy Management 1. Memantau respon
normal (4) 3. PaCO2 dalam rentang
kardiorespirasi
normal (4) 4. Ph darah dalam
(takikardi, disritmia
rentang normal (4)
S : Px mengatakan
terhadap aktivitas
1. Untuk mengetahui perubahan TTV px selama beraktivitas
lainnya, dispnea, diaperesis, pucat,
Vital Sign Dengan criteria hasil: 1. RR px dalam rentang
tekanan hemodinamik, dan tingkat pernapasan)
2. Untuk mengetahui
sesaknya berkurang (3) O: RR px dalam rentang normal (3) A: P: -
normal (4) 2. Denyut nadi px dalam rentang normal (4)
2. Memantau / merekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur 3. Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama
jumlah waktu istirahat px 3. Untuk mengetahui ketidaknyaman selama beraktivitas
gerakan / aktivitas 4. Batasi rangsangan lingkungan (cahaya dan kebisingan untuk memfasilitasi
4. Untuk meningkatkan kenyamanan px dan istirahat
relaksasi) 5. Membatasi jumlah atau pengunjung dan sesuai 6. Mengatur aktivitas fisik untuk
5. Untuk meningkatkan kenyamanan px dan istirahat 6. Untuk menjaga
mengurangi kompetisi
kestabilan asupan dan
untuk suplai oksigen
kebutuhan oksigen
ke fungsi tubuh yang vital (menghindari aktivitas segera setelah makan)
1.
Gangguan
Setelah diberikan
NIC >>
pertukaran
asuhan
respiratory
indikator
gas
keperawatan
sistem
berhubunga
selama 4x24 jam
monitoring - Monitor rata-
n dengan
rata
diharapkan
perubahan
gangguan
membran-
pertukaran gas
alveolar
pasien membaik dengan kriteria
kedalaman,
-
hasil : NOC >> Respirate exchange Tekanan parsial oksigen dalam
usaha
utama
respirasi Monitor
pernafasan,
(gerakan paradoksis) Monitori pola napas:
arteri dalam
bradipnea,
rentang normal Tekanan parsial
takipnea,
karbondioksida
kussmaul,
dalam arteri
cheyne stokes Monitor
dalam rentang normal pH arteri
-
pasien Diafragma sebagai otot
diafragma
-
pernafasan
irama, dan
kelelahan otot
status : Gas
Sebagai
penggunaan otot tambahan
dan sebagai indikator usaha nafas pasien Mengetahui adanya kelainan pada pasien Menunjukkan peningkatan usaha nafas pada pasien
normal saturasi
dan retraksi otot
oksigen normal
intercostalis NIC >> Oxigen Therapy - Kaji kebutuhan oksigen pasien sesuai -
keadaan Siapkan oksigen yang diperlukan (nasal kanul/ rebreathing/n on-
-
rebreathing) Atur aliran oksigen sesuai
-
kebutuhan Monitor respon pasien
Memberikan intervensi yang tepat pada pasien Menyesuaika n dengan kebutuhan pasien Untuk memberikan intervensi yang tepat pada pasien Evaluasi setelah pemberian intervensi
setelah dilakukan
intervensi
pemasangan
yang sesuai
oksigen
dengan
NIC >> Airway suctioning - Kaji kebutuhan oral dan/atau tracheal -
suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
-
suctioning Informasikan pasein dan keluarga
-
Memberikan
pasien Evaluasi keadaan pasien Memberikan pengetahuan tentang suctioning pada keluarga Sebagai alat perlindungan diri petugas kesehatan Mendukung
tentang
pemberian
suctioning Gunakan
suctioning
perlindungan
standar seperti sarung Mencegah hal-hal yang tangan,
-
masker,
tidak
goggle jika
diinginkan
diperlukan Berikan
pada pasien Memberikan
hiperoksigena
intervensi
si dengan
secara tepat
100% oksigen, gunakan ventilator NIC>> Chest Physiotherapy - Tentukan
-
pada pasien Memudahkan melakukan intervensi Memudahkan fisioterapi
kontraindikasi
dada dan
untuk
memberikan
melakukan
kenyamanan
fisioterapi
pada pasien
dada Tentukan bagian paru yang
memerlukan -
drain Posisikan segmen paru yang didrain
-
lebih tinggi Gunakan bantal sebagai penunjang posisi yang dianjurkan
1
Gangguan
Setelah
pertukaran
tindakan
Respiratory
Respiratory Monitoring
gas b.d.
keperawatan selama
Monitoring
a. Untuk mengetahui
perubahan
…x
membran
diharapkan
aveolar-
pertukaran
kapiler ditandai
dilakukan
24
adekuat
jam gas dengan
kreteria hasil :
dengan Gas
NOC label
Darah Arteri
Respiratory status
abnormal,
NIC label
a. Monitor laju ritme dari nafas b. Monitor suara nafas tambahan c. Monitor peningkatan kelelahan d. Monitor
RR normal (skala
peningatan kegelisahan, dan
4) Ritme
pernafasan
S:-
status pernapasan
O: -
pasien b. Untuk mengetahui
pernapasan pasien tampak normal,
apabila adanya
retraksi dada tidak
kelainan pada saluran pernapasan c. Utuk memantau keadaan fisik pasien d. Untuk memantau dan mengurangi
Frekuensi
-
ada, pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada suara nafas
abnormal,
respiratory
nafas cuping hidung, dan gelisah (rewel)
kekurangan
normal (skala 4) Kedalaman nafas
oksigen e. Monitor sekresi
normal (skala 4) Akumulasi
dari sistem
sputum tidak ada (skala 4) Respiratory status : Gas
pernafasan pasien Berikan terapi
kebutuhan
sekret keluar dari
oksigen
dalam
trakea sesuai
darah arteri PaO2
kebutuhan b. Memeberikan
dalam arteri
darah PaCO2
(skala 4) PH darah arteri
(skala 4) Saturation
saluran napas klien Untuk mempermudah
mulut hidung dan
karbondioksida
f.
nebulizer sesuai
parsial
(skala 4) Tekanan parsial
adanya sekret pada
mengencerkan dan
Tekanan
terapi oksigen sesuai kebutuhan c. Monitor aliran oksigen d. Monitor kerusakan kulit dari gesekan
saluran pernapasan Oxigen therapy a. Untuk mempermudah jalan napas b. Mengatasi
Gangguan pertukaran
NOC Label : airway
pasien dapat mengeluarkan secret nilai AGD dalam
-
batas normal :
Ph dalam batas normal (7,357,35)
PCO2 dalam batas normal (35-45)
HCO3 dalam batas normal (22-26)
SaO2 dalam batas normal ≥ 95 %
terjadinya defisit O2 c. memastikan
PO2 dalam batas normal (80-100
kebutuhan oksigen
%)
yang sesuai untuk klien d. mencegah
A : Tujuan tercapai
dengan selang
terjadinya iritasi
oksigen
pada kulit
sebagian P : Pertahankan kondisi
oxygen (skala 4)
1.
tambahan, dan
pasien e. Untuk memantau
perawatan
Oxigen therapy a. Bersihkan skresi
exchange
f.
kecemasan dari
dan lanjutkan intervensi
NIC Label : airway management
S: a. Posisi
semi
fowler
gas berhubungan
patency
dengan perubahan
-
membrane alveolar – -
normal (level 5) Ritme pernafasan klien dalam batas
abnormal ( mis.,
normal 16-20x/menit
kecepatan, irama, pernafasan
memaksimalkan proses ventilasi
paru
-
(level 5) Klien tidak
b. Instruksikan klien untuk batuk efektif
patency - Hasil x-ray dada dalam batas
dalam
normal (tidak
pasien
kebutuhan
therapy A: Gangguan
perkembangan respirasi
NIC Label : respiratory a. Monitor respiratory rate, ritme
a
kedalaman, usaha
pertukaran gas P:
Pertahankan
kondisi klien dan rencanakan
Mengetahui kecepatan,
b. Monitor suara nafas klien
dan
oksigenasi pasien
monitoring
pasien tidak
tampak infiltrat oksigen Px mau mengikuti
bagi pasien e. Mengetahui
tampak infiltrate)
16x/menit Irama pernapasan
pasien teratur mensuplai Hasil x-ray dada
kebutuhan oksigen d. Membantu mensuplai
e. Monitor status respirasi dan oksigenasi klien
menghambat
jalan nafas c. Membantu
d. Berikan klien oksigen jika diperlukan
optimal
dada saat batuk potensial ventilasi b. Untuk mampu O : mengeluarkan secret Frekuensi nafas yang
c. Ajarkan teknik napas dalam
mengalami batuk (level 5) NOC label : airway
yang
sesak nafas sehingga pasien dapat Px tidak mengeluh nyeri memaksimalkan
klien dalam batas
kapiler yang ditandai dengan pernapasan
Respiratory rate
memberikan ekspansi Px tidak merasa
a. Posisikan klien untuk
ritme, dan pasien
asuhan keperawatan selanjutnya.
sehingga
seperti crowing atau snoring
memberikan
c. Palpasi untuk ekspansi paru d. Monitor dyspnea klien dan
dapat
intervensi b
selanjutnya Mengetahui
aktifitas yang meningkatkan
adanya
dyspnea
tambahan
suara dan
menginterpretasi
e. Monitor hasil x-ray dada pasien c
gejala Mengetahui adanya
d
ekspansi
paru pada pasien Mengetahui dyspnea
pada
pasien dan dapat memberikan intervensi mengurangi e
dyspnea Mengetahui adanya deformitas pada dada pasien
1
Gangguan pertukaran gas b.d
Setelah diberikan asuhan
NIC Label : Airway management 1. Kaji TTV klien, catat jika ada
NIC Label : Airway
(produksi sputum banyak)
keperawatan selama 1 x 24 jam
ditandai dengan klien mengeluh
diharapkan bersihan jalan napas
sesak nafas dan terasa berat
klien menjadi efektif, dengan
untuk bernafas
kriteria hasil : NOC Label : respiratory status : ventilation
perubahan. 2. Posisikan klien pada posisi yang memaksimalkan potensi pertukaran udara (posisi semi fowler) 3. Lakukan terapi fisik dada sesuai
batuk atau suctioning 5. Monitor status respirasi dan oxigenasi
rentang normal (skala 5) 2. Irama pernapasan dalam rentang
klien 6. Identifikasi pasien perlunya
normal (skala 5) 3. Kedalaman inspirasi dalam
pemasangan alat jalan napas buatan 7. Auskultasi suara napas, catat adanya
airway patency 1. Klien mampu mengeluarkan secret (level 5)
memberikan ekspansi paru yang optimal sehingga pasien dapat memaksimalkan potensial ventilasi h. Untuk membantu i.
pengeluaran secret Untuk melancarkan jalan
j.
nafas dari secret Mengetahui perkembangan
suara tambahan
status respirasi dan oksigenasi k. Membantu pernafasan klien
bantu pernapasan (skala 5)
NOC Label : respiratory status :
rentang normal. g. Posisi semi fowler
kebutuhan. 4. Bersihkan sekresi dengan dorongan
1. Laju pernapasan klien dalam
rentang normal (skala 5) 4. Klien tidak menggunnakan otot
management f. Tanda-tanda vital dalam
dan mencegah terjadinya
NIC Label: Therapy oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat 2. Mempertahankan patensi jalan nafas 3. Gunakan alat oksigen dan
l.
hipoksia Derajat spasme bronkus dengan obstruksi jalan nafas dapat / tidak dimanifestasikan
hangatkan, system pelembab 4. Mengatur tambahan oksigen yang
adanya buinyi nafas
dibutuhkan 5. Cek pada waktu tertentu alat bantu
adanya bunyi nafas oleh
oksigen untuk memastikan bahwa
adventisius misalnya tidak mengi
konsentrasi oksigen yang dibutuhkan telah didapatkan
NIC Label : Therapy oksigen
1. Untuk membersihkan area mulut dan klien dapat bernafas dengan baik 2. Untuk mempertahankan kelancaran jalan nafas klien 3. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien 4. Agar kebutuhan oksigen klien terpenuhi 5. Untuk memastikan bahwa alat bantu oksigen berfungsi dengan baik sesuai dengan kebutuhan klien .
Gangguan Pertukaran Gas
Respiratory
b.d perubahan membrane alveolar-kapiler d.d sianosis
status
:
gas
Acid base management Acid Base Management
ekchange -
Status mental dalam batas normal Bernapas dengan mudah Gelisah tidak ditemukan Tidak ada sianosis Somnolen tidak dite-mukan
-
pertahankan jalan napas pasien monitor AGD(arteri) dan serum dan level
-
elektrolit urine monitor status hemodinamik monitor gejala dari kegagalan respirasi sediakan terapi oksigen
-
aliran udara ke paru-
paru Untuk mengatahui kadar
-
asam basa darah Untuk mengetahui keseimbangan dalam
Tissue perfusion : peripheral -
Capillary refill finger Capillary refill toes Temperature ekskremitas kulit
Oksigen therapy - Jelaskan pada klien / keluarga tentang
Untuk melancarkan
-
tubuh Untuk mencegah kegagalan pemenuhan
-
Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Edema perifer Kerusakan kulit
Vital sign -
pentingnya pemberian oksigen - Berikan oksigen sesuai kebutuhan - Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan :
kebutuhan oksigen
kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll - Cek secara periodik selang O2, humidifier,
suhu tubuh dalam rentang 360C-370C aliran O2 kecepatan pernapasan dalam rentang - Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
-
12-20 x/menit sianosis dll tekanan darah sistolik dalam rentang - Monitor tanda keracunan O2 - Anjurkan klien / keluarga untuk 100-120 mmHg tekanan darah diastolik dalam mengamati persediaan O2, air
-
rentang 60-80 mmHg nadi dalam rentang 80-100 x/menit kedalaman inspirasi
-
-
oksigen Untuk memenuhi
Oksigen therapy - Agar klien kooperatif -
selama pemberian terapi Untuk mengefektifkan
-
terapi Agar O2 yang diterima klien sesuai dengan kebutuhan pasien dan
humidifier, jika habis laporkan petugas
tidak terjadi kelebihan
jaga.
atau kekurangan O2 Memastikan aliran O2
Vital sign monitoring
-
yang diterima klien
- monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
dalam keadaan yang
pernapasan - auskultasi tekanan darah pada tangan dan bandingkan dengan tangan yang lainnya
-
baik dan lancar Mencegah komplikasi
-
terapi O2 Mencegah keringnya
udara yang diberikan Vital sign monitoring - Untuk mengetahui tanda -
asam basa tubuh Untuk mengetahui
keefektifan perfusi O2 ke perifer
2.
Gangguan
Setelah
diberikan
pertukaran gas
asuhan
keperawatan
b.d
selama …x 24 jam,
ventilasi-
perfusi
d.d
Acid base management:
S: O : Kuku px
Respiratory Acidosis 1. Mengerjakan
1. Mengambil specimen untuk
terlihat normal (tidak terjadi
diharapkan pasien :
Permintaan
memonitor keseimbangan
sianosis,
NOC Lable :
pegambilan
pH
pernapsan
1. Respiratory
specimen analisis
Saturasi
laboratorium
oksigen px
keseimbangan
mendekati
asam basa( seperti
normal.
abnormal(frekue
status
nsi),napas
exchange 1.1 PaO2 klien
cuping
:gas
dalam
hidung,gelisah
rentang (801.2
100 mmHg) PaCO2 klien dalam rentang (35-
1.3
45 mmHg) pH arteri klien dalam rentang
1.4
(7,35-7,40) saturasi
AGD, urine, dan serum level) 2. Memonitor level AGD untuk peningkatan level
Tanda-tanda vital px 2. Memonitor pH dari hasil AGD untuk monitor peningkatan level pH
pH 3. Monitor untuk adanya indikasi asidosis respiratorik kronik(seperti barrel ches,
sianosis)
mendekati rentang normal. A : Gangguan pertukaran gas
3. Memonitor tanda-tanda asidosis respiratorik kronik dengan melihat adanya tanda-tanda barrel ches, clubbing of nail, dan
teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi
oksigen
clubbing of nail,
penggunaan otot bantu
klien dalam
dan penggunaan
pernapasan
rentang
otot bantu
(95% 1.5
atau
lebih) perfusi
pernapasan) 4. Memonitor penentuan dari
ventilasi
distribusi oksigen
klien dalam
jaringan( seperti
keadaan
PaO2, SaO2 dan
seimbang
kadar hemoglobin,
4. Memonitor keadekuatan perfusi ke jaringan perifer
dan cardiac output, jika memungkinkan 5. Monitor dari gejala gagal napas(seperti
5. Mencegah terjadinya gagal napas
PaO2 rendah, dan peningkatan PaCO2, dan kelelahan otot pernapasan) 6. Posisikan pasien unutk menyesuaikan posisi yang
6. Memonitor adanya tandatanda perbaikan pernapasan atau penurunan respirasi
nyaman unutk ventilasi – perfusi(seperti penurunan paru yang bagus, semi fowler) 7. Monitor kerja penapasan( RR,H R,pengunaan otot bantu pernapasan, dan diaphoresis) 8. Menyediakan karbohidrat rendah, dan tinggi lemak, untuk menurunkan produksi CO2 jika diindikasikan
7. Menurunkan produksi CO2